吴易—临床路径与DRGs管理的问题与对策 (精炼版)

1、临床路径与DRGs问题与对策 广西医科大学第一附属医院 吴 易 邮箱： 电话级医院评审的要求 4.4.1 按照外科 10 个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。 4.4.2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。 4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 4.4.4 建立临床路径统计工作

2、制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、 药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。 4.4.5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、 可靠、及时。 内内 容容医疗质量的现状与缺陷医疗质量的现状与缺陷临床路径在医疗管理中的作用与试点工作临床路径在医疗管理中的作用与试点工作 临床路径管理的关键环节问题与对策临床路径管理的关键环节问题与对策四 DRGS与临

3、床路径的一些问题与临床路径的一些问题一一二二三三8 8何为医疗质量？何为医疗质量？WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。 JCAHO:在现有医学知识基础上， 医疗卫生服务可以提高满意结果 可能性的程度和降低不满意结果 可能性的程度。质量是应对市场竞争的基础质量是医院品牌的标志质量是防范医疗纠纷的根本易混淆的概念 ？ 水平 质量水平：能做什么质量：做成、 做好什么医疗行为可重复性差医疗行为可重复性差 疾病的多样性、个体的差异性及不同医务人疾病的多样性、个体的差异性及不同医务人员的不同认识，导致医疗行为存在较大的差异性。员的不同认识，

4、导致医疗行为存在较大的差异性。例如不同的医生处理同一个病人、同一种疾病，例如不同的医生处理同一个病人、同一种疾病，开出的可能是不同的药物处方或不同的手术方法。开出的可能是不同的药物处方或不同的手术方法。 规范医疗行为及操作已经成为医疗规范医疗行为及操作已经成为医疗质量控制的重点及难点质量控制的重点及难点医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人甲诊治方案甲诊治方案乙诊治方案乙诊治方案丙诊治方案丙诊治方案医医院院质质控控组组织织现行诊治和临床路径的差异现行诊治和临床路径的差异1616现行诊治和临床路径的差异现行诊治和临床路径的差异医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人临临床床路路径径方方

5、案案医医院院质质控控组组织织1717临床路径的概念临床路径的概念 临床路径是指医生、护士及其他专业人临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。服务。18182020世纪世纪8080年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利

6、用效年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（率，对政府支付的老年医疗保险（MedicareMedicare）和贫困医疗）和贫困医疗补助（补助（MedicaidMedicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（额预付款制（DRGs-PPSDRGs-PPS） 。该制度下，同一种该制度下，同一种DRGsDRGs病人均按同样的标准付费，与医院病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于只有当所提供服务花

7、费的成本低于DRGs-PPSDRGs-PPS的标准时，医的标准时，医院才能盈利。院才能盈利。 临床路径的起源与发展临床路径的起源与发展1919在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士新英格兰医疗中心的护士Karen Zander Karen Zander 和和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。路径应用于医院的急救护理。 结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约

8、护理费用，又可以达到预期的治疗效果。护理费用，又可以达到预期的治疗效果。2020q实施临床路径管理的作用实施临床路径管理的作用 q提高医疗质量提高医疗质量 缩短平均住院日；减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控缩短平均住院日；减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控 制管理；通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。制管理；通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。q实施临床路径管理的作用实施临床路径管理的作用 q控制医疗成本过快上涨控制医疗成本过快上涨 为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据； 减少不必要的医疗行为减少不必要的医疗行为, ,控制病人就医成本上涨；

9、控制病人就医成本上涨； 减少医务人员时间与劳动的浪费减少医务人员时间与劳动的浪费, ,提高工作效率；提高工作效率； 减少住院天数及住院治疗总费用减少住院天数及住院治疗总费用, ,降低医疗成本降低医疗成本, ,促进促进 医院医疗资源的有效利用。医院医疗资源的有效利用。q实施临床路径管理的作用实施临床路径管理的作用 q提高医院管理水平提高医院管理水平 促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作，培养医护人员的自律性；加强医院对沟通合作，培养医护人员的自律性；加强医院对DRGDRG病种病种质量的管理职能；质量的管理职能； 实施临床路径管理

10、的作用 q提高患者满意度提高患者满意度 通过实施临床路径管理，加强对患者通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者及家属及其家庭成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与临床治疗与护理，降低医疗成本，减参与临床治疗与护理，降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满意度。者的疗效满意度。卫生部临床路径的推动工作n成立卫生部临床路径技术审核成立卫生部临床路径技术审核专家委员会专家委员会1010位位中国工程院及科学院院士中国工程院及科学院院士2222个个临床专家组

11、临床专家组1 1个综合组个综合组护理专业组护理专业组制定下发制定下发2222个专业个专业112112个病种个病种的临床路径的临床路径临床路径实施基本工作v成立相关领导组织及推进组织；v确定临床路径推行模式，开发临床路径管理软件；v制定临床路径管理办法，明确相应管理职责；v制定临床路径申请/实施流程；v完善系列培训及激励机制；v试点先行，经验分享。临床路径基本管理选 择 病 种科 室科 室路 径小 组收 集 资 料讨 论 论 证修 改 定 稿路 径 管 理 小 组上 报草 拟 文 本选 择 病 种科 室科 室路 径小 组收 集 资 料讨 论 论 证修 改 定 稿路 径 管 理 小 组上 报草 拟

12、 文 本科 室科 室路 径小 组收 集 资 料讨 论 论 证修 改 定 稿路 径 管 理 小 组上 报草 拟 文 本临床路径的基本内容v临床路径医嘱流程；v临床路径护理流程；v临床路径病人版本；v临床路径变异信息表；v临床路径效果评估表；临床路径设计关键点 1 1、病种选择、病种选择诊断明确诊断明确单一病种（合并症、并发症少）单一病种（合并症、并发症少）治疗效果容易控制治疗效果容易控制 2 2、入径评估、入径评估门诊准备（血压、血糖、月经史）门诊准备（血压、血糖、月经史）病人条件（农病人条件（农/ /医保、文化背景等）医保、文化背景等）相关科室条件（辅助检查、手术室）相关科室条件（辅助检查、手

13、术室） 3 3、流程设定、流程设定标准路径流程图标准路径流程图备选治疗方案备选治疗方案预见变异情况预见变异情况护理人员参与护理人员参与主要关键环节的控制主要关键环节的控制32321.1.可行性分析可行性分析2.2.组织管理组织管理3.3.病种选择病种选择4.4.文本制定文本制定5.5.培训计划培训计划6.6.评估方案评估方案变异分析与控制变异分析与控制1.1.评估主体评估主体2.2.评估内容评估内容 3. 3.反馈与改进反馈与改进临床路径的培训临床路径的培训临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相

14、关人员和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员进行培训。进行培训。培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。、培训内容的针对性）的进行培训。3333 培训内容主要包括：培训内容主要包括：（1 1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2 2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。3434制定临床路径的评估方案制定临床路径的评估

15、方案 依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。考虑，确定具体的评估方案。评估时间的核定评估时间的核定评估指标的确立与统一评估指标的确立与统一评估对象的选定评估对象的选定3535临床路径的临床路径的变异分析变异分析变异的定义v在临床路径文本执行过程中，由于各种原因出现与文本不符合的情况和问题；v一般分为：正常变异和非正常变异；病人变异、医生变异和系统

16、变异； 临床路径变异的分析（正、负变异）临床路径变异的分析（正、负变异）病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药术前使用抗生素术前使用抗生素关节肿胀推迟出院关节肿胀推迟出院增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院乙肝表明抗原阳性乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性改变治疗方式改变治疗方式双休日不排手术双休日不排手术双休日不作检查双休日不作检查放射检查没排上放射检查没排上周日不办理出院周日不办理出院图图 临床路径管理变异因果分析临床路径管理变异因果分析未开放射

17、检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完成入院接诊医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异3838正常变异v是指因患者个体差异、特异体质及病情自然变化而需要采取不同于文本原定医疗项目的变异；v如：月经、病理诊断改变、治疗过程中出现意外情况等；v可据此对路径进行微调；非正常变异v指无故不执行文本规定的医疗服务项目，以及诊疗失误而背离文本者；v如：不合理的检查和治

18、疗、院内感染、违规操作等；v需要个案管理者及时发现，及时采取纠正措施；病人的变异（patient variances ） 如手术后的并发症（post-operative complications ），病人对于临床路径建议的治疗方式无效，临床医师必须改变治疗计划（ Unresponsive/change clinical regimen ）， 或是病人的心理问题，病人回家没有安全感希望在医院多住几天（psycho/social delay）等。 医师的变异（ physicianvariances ） 医师开医嘱的延误（医师开医嘱的延误（physician ordering delay），），

19、或是护理师或病房或是护理师或病房护士执行医嘱的延误（护士执行医嘱的延误（nurse delay），）， 有时候也会因治疗单位的失误而延长了有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。临床路径。 系统的变异（system variance）v有时候病人治疗的延误是因为医院设备不足，有时候病人治疗的延误是因为医院设备不足，如手术室不足或计算机断层摄影检查排程太如手术室不足或计算机断层摄影检查排程太长等等（长等等（equipment workload）。有时候）。有时候则因为计算机或治疗机器故障（如碎石机故则因为计算机或治疗机器故障（如碎石机故障）等问题障）等问题 （ equipment break

20、down）变异的处理步骤：变异的处理步骤： 1. 1. 记录记录 医务人员应及时将变异情况记录在变异分析表里；医务人员应及时将变异情况记录在变异分析表里；记录变异分析表的过程中，必须强调实事求是的科记录变异分析表的过程中，必须强调实事求是的科学态度，记录须真实、准确、简明扼要；经治医师学态度，记录须真实、准确、简明扼要；经治医师应主动与责任医师、个案管理者交换意见，共同完应主动与责任医师、个案管理者交换意见，共同完成变异的分析及制订处理措施。成变异的分析及制订处理措施。44442 2交班报告（交班报告（加强沟通）加强沟通） 除进行必要的记录之外，应积极利用交接班，科室除进行必要的记录之外，应积

21、极利用交接班，科室相关人员交换意见，让科室相关人员能了解病人变相关人员交换意见，让科室相关人员能了解病人变异的原因，并提出解决方法。异的原因，并提出解决方法。45453.3.优化改进优化改进 通过分析变异产生的原因，进行有针对性的改进，不仅可以规通过分析变异产生的原因，进行有针对性的改进，不仅可以规范医护人员的合理诊疗行为和服务意识，还可以提高医院的管范医护人员的合理诊疗行为和服务意识，还可以提高医院的管理水平和系统效率，从而促进整个医院医疗质量水平和工作效理水平和系统效率，从而促进整个医院医疗质量水平和工作效率的提高。率的提高。4646二、实施临床路径管理情况准备阶段1、成立医院临床路径管理

22、委员会和临床路径指导评价小组临床路径管理委员会、指导评价小组职责负责制订审核临床路径开发与实施的规划和相关制度协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题确定实施临床路径的病种临床路径管理委员会下设临床路径指导评价小组办公室，办公室设在医务部2、各科室成立临床路径实施小组实行科主任负责制，由科室内一名副高以上职称医师担任科室临床路径实施的个案管理员设有临床路径实施记录本，每月将科室临床路径工作的开展情况和存在的问题、改进的建议及医院的反馈记录案3、制订并修订相应规范文件医院临床路径实施方案临床路径实施流程图临床路径工作制度临床路径患者评估表路径的选择和路径表的制定在各专业科主任的领导下医护人员共同商

23、讨本科疾病要建立的临床路径根据我院实际情况，结合卫生部下发的路径单做出各专业科室的临床路径单临床路径管理委员会，临床路径指导评价小组审核后定稿多部门门合作临临床科室医务医务人员员行政后勤工作人员员医医技科室医务医务人员员: 实施阶段实施阶段1、2010年4月8日在医务部组织下，组织相关病区召开临床路径推广会议，正式对上报卫生厅试点的15个专业17个病种实施临床路径管理2、医务部管理： 试点科室每月10日前上交上月临床路径患者汇总表由医务部组织质控人员评估路径实施情况将存在的问题报反馈科室，督促改进2012年4月上电子病历后的再次动员，培训3、及时调整工作策略针对科室开展临床路径管理不力状况寻找

24、原因选择的病种住院几率不高科室不重视无激励政策，工作积极性不高对策召集相关试点科室开会协调，强调实施临床路径管理的必要性选择实施路径管理的病种住院病例数少的病区，增加临床路径病种鼓励各病区对治疗技术成熟的病种实施路径管理责任落实到个人制定激励措施，每开展1例临床路径，经过审核合格奖励50元适时增加实施临床路径管理的病区及病种如心内增加了病态窦房结综合症、阵发性心动过速、心力衰竭等多个病种心内科还新制定并开展了卫生部112个临床路径病种以外的病种，如房间隔缺损、室间隔缺损等四个先心病介入手术的临床路径肝胆外科新制定中小肝癌、原发性肝癌术后的介入化疗的临床路径 电子化临床路径的推进：1.使临床路径

25、模块内功能符合卫生部、卫生厅和医院的医疗管理需要。2.各层次动员、培训，特别是科主任、护士长、个案管理员、各病区电子病历高级用户。3.各病区重整临床路径表单和医嘱套，定稿后报医务部备案。4.各病区临床路径高级用户，将各专科临床路径表单嵌入电子病历系统中。实施总体情况（实施总体情况（ 2010.42010.4至今至今）30个专业，76个病区137个病种26356例（一）开展病种数和入径数明显增加开展病种数和入径数明显增加从我院开展平均住院日整体来看平均住院日缩短的病种占了91%，费用减少的病种占了76%，其它费用持平或少许增加。总体上减轻了患者和医保的压力，实现了通过精细化的临床路径管理来实现患

26、者、医保、医院的三赢。 病案编码技术、方法介绍病案编码技术、方法介绍目录什么是什么是DRGs、 DRGs-PPSDRGs的应用的应用工作方向工作方向1234DRGs系统的发展1920s DRGsDRGs系统系统出现，凸现出现，凸现在管理上的在管理上的优势优势DRGsDRGs国际国际化发展，自化发展，自美国扩展至美国扩展至世界各国世界各国在中国的在中国的相关相关 研究，研究，从争论到从争论到开发到初开发到初步应用步应用1960s1980s1990s1970s应用于医应用于医疗付费（美国）疗付费（美国）北京北京2003年启动年启动,2008年年完成北京版完成北京版DRGsDRGsDRGs的概念的概

27、念lDRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups） 译作译作“ “按疾病诊断相关分组按疾病诊断相关分组” ”；“ “诊断相诊断相关疾病组关疾病组” ” 根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。的体系。l 分组基本依据：诊断、操作分组基本依据：诊断、操作l 个体特征：年龄、合并症、并发症个体特征：年龄、合并症、并发症DRGsDRGs分类原则分类原则DRGsDRG

28、s分组模型分组模型 DRGsDRGs分组的一般过程模型分组的一般过程模型外科部分非外科、非内科部分内科部分手术室手术、操作（ICD-9-CM3）手术分级、诊断诊断或治疗性操作（非手术室手术）（ICD-9-CM3）主要诊断或症状、主要诊断或症状、肿瘤及其他情况肿瘤及其他情况年龄、并发症及合并症并发症及合并症DRGs (P)DRGs (O)DRGs (M)29个诊断类目及类目以外的DRGs (MDC)主要诊断（主要诊断（ICD-10CMICD-10CM）DRGs-PPS的概念 DRGs-PPS DRGs-PPS（Prospective Payment SystemProspective Payme

29、nt System） “ “按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制” ”。即对各即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，以诊断组制定支付标准，以“ “每次住院每次住院” ”为定价单为定价单元，预付医疗费用的管理机制。元，预付医疗费用的管理机制。 基本逻辑：同类型疾病的服务强度和复杂程度基本逻辑：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近相近、成本相近成本相近、付费额度一致付费额度一致 DRGs DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种因此被认为是一种“ “以病人为中心

30、以病人为中心” ”的病例组的病例组合系统。合系统。DRGsDRGs的应用：医疗费用管理的应用：医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价医院医疗服务质量绩效评价 DRGsDRGs应用于医疗付费应用于医疗付费不同医疗费用支付方式的比较不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览支付方式一览单病种付费DRGs的优势医医 院院医医 保保患患 者者费费 用用质质 量量DRGs-PPSDRGs-PPS医疗费用管理医疗费用管理DRGs-PPSDRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。的分担。实现了真正意义上的实现了真正意义上的“总量控制总量控制”，并激励医院，并激励

31、医院自觉地进行自觉地进行“结构调整结构调整”。有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。 DRGs应用于医院质量、绩效评价 DRGs DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGsDRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务可以进行不同服务提供者之间同质病例服务质量、质量、绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。 医疗服务质量、绩效评估内容和指标医疗服务质量、绩效评估内容和指标 医疗服务评估

32、内容和指标医疗服务评估内容和指标指标计算方法 1 1、病例组合指数（、病例组合指数（CMICMI）值的计算）值的计算2 2、费用效率指数、费用效率指数3 3、时间效率指数、时间效率指数4 4、综合医院技术能力全面性测评、综合医院技术能力全面性测评应用举例：服务广度和技术难度评价DRG组数组数病病例例组组合合指指数数值值北京市11家医院的费用效率和周转效率8261113512941034628111512910261181512103490.700.750.800.850.900.951.001.051.101.151.200.700.800.901.001.101.201.30费用效率周转效率200320042005 时间效率应用举例：绩效评价应用举例：绩效评价应用于临床重点专科评估应用于临床重点专科评估重点专科评估流程各专科各专科DRGs评估评估指标指标基础条件基础