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附件5申请编号:受理编号:申请日期: 受理日期:危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案表（试行）项目名称申请单位经办人 联系电话填写日期 年 月日江苏省安全生产监督管理局制样单位名称注册地址邮政编码营业执照号成立日期经济类型联系电话主要负责人分管安全负责人项目名称项目类型新建口改建口扩建口生产装置口储存装置项目地址项目负责人联系电话项目总投资安全投资开工时间竣工时间项目设立安全 审查意见书编号许可夸B门及 许可日期安全设施设计 审查意见书编号许可夸B门及 许可日期试生产（使用） 范围试生产（使用） 方案论证情况拟定的试生产 （使用）起止时间（申请单位盖章）年 月 日申请单位意见:主要负责人：（签字）危险化学品建设项目试生产（使用）方案认可表建设项目名称安 全 设 施 设 计 单 位单位名称代表人通讯地址联系电话项目负责人资质级别证书编号认可意见：该建设项目安全设施的施工符合原设计文件要求。（加盖公章处）负责人：（签字）年 月日单位名称联系电话安通讯地址资质级别全 设 施 施 工 单 位经营范围证书编号法定代表人项目负责人认可意见：该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工技术标准、 规范的要求。（加盖公章处）负责人：（签字）年 月日单位名称代表人通讯地址联系电话监项目负责人资质级别证书编号理 单 位认可意见：该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工技

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