变更企业负责人申请模板

1、变更企业负责人申请模板变更药品经营许可证（零售）企业负责人 申请单位（公 章）石家庄快捷大药房有限公司填报要求与说明1、申请资料需提供A 4规格纸张填写打印、复印及装订；药品经营 许可证复印件需复印有变更记录和不良行为记录的内容。2、申请材料中前后文字、数字表述应一致；每一页均 应加盖企业公章；非法人分支门店或连锁门店应加盖上级法 人单位公章或连锁企业公章；所有复印件应标明与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可，一式两份。3、如变更药品经营许可证多个事项时，应将申请材料 合并提交，并准确合并书写行政许可申请书。合并提交材料内容重复的，只需提交一份。4、作为分支机构提由申请的，需同时提供上级

2、法人的 相关资质及签章。申报资料审查说明申请材料中所提供所有复印件，经审查均与原件一致，且所有原件已返还。备注 行政审批办公室承办人王小明（手签） 2014年 09月10日申请人（被委托人）张三（手签） 2014年09 月10日 行政许可申请书 石家庄市食品药品监督管理局我单位现申请变更药品经营许可证零售企业负责人，并提交如 下申请材料、企业变更基本情况表；申请单位药品经营许可证副本、营业执照（副本）、药品经营质量管理规范认证证书复 印件二、变更后企业负责人资格审查表、身份证、（执业药师资格证、注册证及继续教育证明）复印件三、企业人员基本情况表四、所有人员市食药监部门（药品流通监管处）由具的

3、培训考核证明和健康证复印件、学历证明或专业技术职称复 印件、（执业药师资格证、注册证及继续教育证明）复印件五、企业任免文件或董事会决议文件，并加盖企业公章 及法定代表人签字（非法人企业需提供上级法人企业的任免 文件，并加盖上级法人企业公章及法定代表人签字）；药品质量责任承诺书六、授权委托书（非申请人本人申办时须提交）申请人承诺以上提交材料真实合法有效，如有虚假本申请人愿意承 担一切法律责任。请依法审查并予以批准。申请人签字（盖章）张三（手签）2014年09月10日联 系电话 12345678901企业变更基本情况表许可证号冀DA31100579 （公章） 项目 变更前 变更后 企业名称 石家

4、庄快捷大药房有限公司 不变注册地址 （M） 石家庄市长 安区青园街00号00号门脸（80 m2）不变 法定代表人 张 三 不变 企业负责人 王五 甲莫 质量负责人 李赵 不变经营范围 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、 生化药品、生物制品 不变 仓库地址（M） 石家庄市长安区青园街00号00号门脸（20M）不变注变更前所有项目 按药品经营许可证（副本）实际情况填写，变更后不涉及项 目填写不变”。企业负责人资格审查表 姓 名 甲更 性 别 女 毕 业院校河北大学学历大专执业资格注册单位 石家庄 快捷大药房有限公司 执业资格 执业药师 身份证号联系电

5、话 12345678901 个人简历 起 止时间 工作单位 职务/岗位2010年01月至今 石家庄大药 房有限公司经理年 月至年 月年 月至年 月对有无 违规及兼职情况的说明 1、本人口有'无违反药品管理法第 76 条、第83条规定的情形。2、本人'先在其他单位兼职情形，薪后匚不能保证营业时间在职在岗。以上说明是在本人已知晓药品管理法第七十六条、第八 十三条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条 规定的情形下作曲的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。企业负责人本人签名甲奥 （手签）2014年09月10日 企 业人员基本情况表 姓名 学历/专业 职务/岗位 职称

6、/职业资 格张三法定代表人甲莫大专企业负责人执业药师李 四 大专/中药学 质量负责（管理人 刘六 处方审核人 执业 药师 陈奥 中专/中药学 验收人员 中药师 贾奥 养护人员 宋奥 收货员 李莫 高中 营业员 冯奥 中专/中药学 中药调 剂人员 中药调剂资格证 张莫 中专/中药学 采购员 中药师 赵奥 计算机管理员 邓奥 储存 注申请人根据实际情况填 写此表，并作调整，无中药饮片经营范围的可不设中药调剂 人员、不设仓库的可不设养护、储存人员。授权委托书委托人张三职务法定代表人 工作单位 石家庄快捷大药房有限公司联系电话12345678901被委托人李四 职 务经理 工作单位石家庄快捷大药房有限公司 联系电话12345678902兹委托李四到石家庄市食品药品监 督管理局办理药品经营许可证（零售）变更企业负责人有关 事宜。授权范围1.代为提交申请材料、更正、补正、补充材料 的权利。2 .接受你局依法告知的权利。3 .签收行政许可证