精准扶贫调查问卷

1、建档立卡脱贫户间卷老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。我们 受省脱丿办委托，对本村农户开展调查。现在需要了解您家的基本情况。 作为国家公民，您有义务配合开展此顶调査，如实提供相关信息。我 们会对您的个人信息保密,请您放心，希聖您能龄理解和配合，谢谢!A. 基本信息1、所在地区：2、是否本人？()是()否3、联系电话(若没有，頃写0)4、行政村是否属于贫因村()是()否B. 户主基本情况1、户主姓名2、户主性别()男()女3、户主民族4、户主文化程度()小学強以下()初中()高中()HR校、中专()大专及以上5、户主身份证号码6、联系方式(如没有，頃写0)C. 农户家庭基本情况1

2、、常住人口数为人2、60周岁汝以上人数为人3、您家哪一年被确定为建档立卡户?()2014 年()2015 年()2016 年()2017 年()2018 年4、建档立卡人口数为人5、是哪一年腕贫的?()2014 年()2015 年()2016 年()2017 年()2018 年6、2018年您家领低保了叫？()领了()没领D. 两不愁情况1、规在家里是否能吃得饱? ()是()否2、您家多长吋间吃一次(肉类、蛋类、妍制品、豆制品等)？ ()想吃师时能吃()隔三差五吃(一周不少于1次)()有时吃(一个月不少于1次)()仅逢年过节吃()因吃不起从来不吃()因生活习惯等非经济原因从来不吃3、您家是否有

3、应季衣服、被子和鞋? ()是()否E. 三保障情况1、您家有没有自住房？()有()没有2、2014年以来是否享受过住屏改造政策？()是()否3、义务教育年齢段(一般是6或7周岁到15周岁)为人4、正在接受义务教育的学生数为人5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？(一般是6或7周岁到15 周岁)6、如有辍学,辍学主要原因是什么?()负担不起()不想上学()身体原因()上学不便()其他7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过朋些补助政策？(可多选)()免费营养餐()寄宿补贴()免学杂费()免书本贾()其他8、您家是否卿买过城乡居民医疗保险(新农合)、大病医疗保险？()是()否()不知道9、家里有多少

4、人患慢性病?10、2018年是否享受慢性病救助政策(得到救助)?()是()否()不知道11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？()是()否()不知道12、家里有多少人患大病？13、大病病人是否到医院看病了(有多位大病病人时，冋是否部去看 病)？()那去了()部分去了()那没去14、2018年家里是否有人生病住院？()是()否15、现在看病和以前相比负担是否明显城轻了？()非常明显()比较明显()不明显16、家里有没有残疾人(含精神病人)？()有()没有17、60岁以上的老年人是否那有养老金？()那有()部分有()那没有F. 三有情况1、家庭应用水来滌(可多选)()自来水供水()村组蓄水池集中供应

5、的山泉水()井水()沟塘河等地表水()其他2、水质情况()水厦常年安全()全年水I贯不安全时间不超过1个月()全年水质不安全时间超过1个月()不知道3、缺水程度情况?()常年均有水喝()2缺水的时候，但连续时间不到30天()年连续30天以上时间缺水4、取水便利程度()自来水()非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内()单次取水往返吋间超过20分鉀5、是否通电？()是()否6、是否能接受到广播电视信号？()是()否G. 产业扶贫政策1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业？ ()是()否2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？ ()是()否3、是否加人了合作社(成为社员)？()是()

6、否4、您是否知道产业扶持基金？()是()否5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助?()有帮助()没有帮BlH. 就业创业扶贫政策1、建档立卡以来,家里有没有人参UHii就业培调?()有()没有2、建档立卡以来,家里有几人通过政府安排外出务工?3、建档立卡以来，家里有几人荻得了稳定的本地就业机会？4、其中：家里几人获得公益性岗位？(如保洁员、护林员等)5、知不知道有扶贫车间?()知道()不知道6、您家是否有自主创业?()是()否7、获得的就业皿业帮扶措施，对家里增收是否有帮助?()有帮助()没有帮助I. 扶贫小额信贷政策1、您是否知道扶贫小额信贷？（）是（）否K.2018年家庭收人登记

7、与核实1、种植、养殖、经商等经营性淨收人（元）一一登记收人2、种植、养殖、经商等经营性浄收人（元）一一核实收人3、务工、上册等工资性收人（元）一一登记收入4、务工、上册等工资性收人（元）一一核实收入5、士地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收人（元）一一 登记收入6、士地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收人（元）一一 核实收入7、各类政府补貼、亲友给钱等转移性收人（元）一一登记收人8、各类政府补貼、亲友给找等转移性收人（元）核实收入9、其中,各类政府补貼登记收人10、其中,各类政府补貼一一核实收入11、家庭纯收入合廿（元）一一登记收入12、家庭纯收入合廿（元）一一核实收入13、家庭人

8、均纯收人（元）一一登记收入14、家庭人均纯收人(元)一一核实收入M.家庭增收来温1、建档立卡以来家庭收人是否明显塔加？ ()是()否N.驻村帮扶1、村里是否有驼村工作臥?()是()否()不知道2、村两委册子做事是否公道？()是()否()不知道年 道 几 知 近是否不11/ / llf /| /fv M村两委在工作作风上是否有明显的改进?4、您家是否有帮扶责任人?()是()否5、崛些领导到过您家？(可多选)()市(州)委书记()县(市、区)委书记()乡値党委书记()村党支部书记()以上都没哟0. “五个一"帮扶1、第一书记及驻村工作臥臥员一年来您家几次？2、査看帮扶手册和明白卡了解该农

9、户致负原因，查看登记的帮扶措 施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能做有效解决 贫困户的困难和间题?()是()否贫退出满意度1、建档立卡以来,您家的总体情况(生产生活条件)有何变化？()明显改善()有所改善()没有改善()变差了现在变好了 现在还未解决 现在也没间題 现在出现冋題2、2014年以来，您所在村圧的总体条件(生产生活条件)有何变化? ()以前有冋題,()以前有间題，()W前没冋題,()以前没冋題,3、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化?交通出行条 件规在变好了 规在还未解决 现在也没间题 现在出规间題Oft前有间题，()以前有间題,()以前没间題，()W前没冋

10、題, 4、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？一一电力设施()以前有间题，()以前有间題, ()以前没间題，()以前没冋題,5、2014年以来,()以前有间題，()W前有冋題,Oft前没间题，()以前没间題,6、2014年以来, 水利设施()以前有间題,()以前有间題，()以前没冋題, Oft前没间题，7、2014年以来, 件Oft前有间题， ()以前有间題, ()以前没间題， ()以前没冋題,8、2014年以来, 件()W前有冋題,Oft前有间题， ()以前没间題, ()以前没间題，规在变好了规在还未解决现在也没间题现在出现间題您所在村庄的下列条件有何变化?通讯设施规在变好了规在还未解决现在也没冋題现在出现间題您所在村庄的下列条件有何变化? K水及农田现在变好了 现在还未解决 现在也没间題 现在出现冋題 您所在村庄的下列条件有何变化?儿童上学条规在变好了规在还未解决现在也没冋题现在出现间題您所在村庄的下列条件有何变化?就医看病条 规在变好了 规在还未解决 现在也没间題 现在岀规间题9、2014年以来，您所在村庇的下列条件有何变化？一一卫生环境 ()以前有问題，现在变好了()以前有间题，规在还未解决()以前没间题，规在也没间題()以前没间题，现在岀规间题10、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？一一文体设施()以前有间題,