矿区事故调查报告

1、矿区事故调查报告 事故调查报告 一、事故经过 2021 年 8 月 29 日，xxxxxxxxxxxx 煤矿各采煤队分别召开班前会后，153 名工人从下午三点到下午 5 点逐渐进入井内，到非法的区域进行工作。事故发生时，16 个早班工人没有出井，4 名中班工人提前从井中出来，共有 165 人在井下作业。带班的安全副矿长矿工，并没有出现。10 号煤层在因为没有风的状态中，因此造成瓦斯积聚，在 17:38 时，作业人员在操作的升降机信号装置的过程中，因产生火花，使得瓦斯爆炸发生，两名工人当场死亡。爆炸冲击波导致+1220 米平巷下部 8 号和 9 号煤层部分采掘作业点积聚的高浓度瓦斯发生爆炸。爆炸

2、波及到10 号煤层提升下山及上口附近、12 号煤层下山、5、6 个煤层开采作业点附近，有+1220 m 平巷、8 号和 9 号煤层被波及。此次爆炸造成 48 人死亡，54 人受伤，直接经济损失为 4980 万元。 事故发生后，企业领导决定建立职业健康安全管理体系，引入现代管理理念和科学管理方法，以提高企业的整体安全管理水平。 二、事故的等级和类别 （一）级别 该事故已经属于特大伤亡事故。（该事故导致 48 人死亡，根据生产安全事故报告和调查处理条例，造成死亡 10 人以上死亡即属于特大伤亡事故） （二）类别 该事故类别属于有毒气体伤害。(根据企业职工伤亡事故分类标准) 三、事故报告的经过 (一

3、)事故现场人员: 煤矿的安全人员在日常检查中，听到爆炸的声音，然后立即向领导汇报。 (二)生产经营负责人: 煤矿接到报告后，启动了煤矿的应急救援计划，并及时向人民政府和负责生产安全监督管理的有关部门如实报告了 xxx 生产安全监督管理部门。 (三)安全生产监督管理部门和负责生产安全监督管理的有关部门: 接到报告后，部门立即对我进行集体事故抢救工作，并立即报告事故现场，逐步参与事故调查和处理，定期统计人员伤亡，及时向.公布.。 四、事故调查权限 该煤矿事故属于特大伤亡事故，事故调查权应由四川省一级的安全生产监督管理部门负责调查。 五、事故调查组的组成 调查组应由由省一级的安全生产监督管理部门牵头

4、，省一级的住建部门、公安部门、工会、检察、劳动、监察等部门配合进行调查处理。为调查组成员单位。 六、事故的原因分析 博德的因果链分析有四个因素: (1)管理的缺陷。对于大多数公司来说，由于各种原因，完全依靠工程和技术措施来预防事故既不经济也不实际，只有通过加强安全管理工作，通过更大的努力来防止事故发生。企业管理必须认识到，只要生产没有实现基本的安全，就有可能发生事故和伤害，因此安全管理是企业管理的重要组成部分。 在本案例中，管理原因如下: 非法区域通风管理的区域是混乱的。没有稳定可靠的通风系统，局部通风机是用来供给风的，而且经常停电，还存在一个风机给许多人提供风的问题。采矿作业点之间有一个大的

5、串联，有循环的风，也与周围的矿井相连，导致风量不足，一些采矿作业没有微风。没有安装气体监测传感器。当气体超过限值时，不需要报警、断电和气体检查系统。 缺乏技术管理。该矿的技术资料不足，没有采矿设计，没有操作规程，没有安全技术措施，没有符合实际开采条件的图纸。 现场的管理混乱不堪。起重绞车的信号装置不用于综合保护。机电设备维修不及时，使用明令禁止的淘汰设备;未使用的烟火不分青红皂白地乱扔;在井里的人不带自救器;不严格执行准入的登记管理制度，在事故发生后难以核实地下人员的实际人数;不要在制度下进行采矿领导，在没有采矿领导的情况下发生事故。 安全管理体系应随着生产的发展而调整和完善，完善的管理制度是

6、不可能存在的。由于安全管理方面的缺陷，可能会发生其他事故。 (二)个人和工作条件的原因。造成这一现象的原因是管理上的缺陷。个人原因包括缺乏安全知识或技能，不当行为动机、身体或心理问题，等工作条件的原因包括安全操作规程，设备，材料，有温度、湿度、灰尘、气体、噪音、照明、 工作地点条件(如滑的地面，障碍，不可靠的支持)和其他有害因素的工作环境。只有通过识别和控制这些原因，才能有效地预防以下原因，从而防止事故的发生。 在本案例中，个人和工作条件的原因是: 超功率，超定员，超强力生产。该矿的矿山设计和生产能力为 90000 吨/年，2021 年矿山实际生产能力为 141，700 吨，2021 年 3

7、月和 7 月为 84000 吨。共有274 人参与了矿山设计，753 名员工参与了这次事故，其中包括 661 名从事采矿作业的员工。 非法组织生产，超一级非法开采。该矿批准地区以外的组织越界非法采矿获得非法煤炭产量 211400 吨，和采用暂时封闭开采道路，掩盖真实的非法采矿区域，避免政府监管和相关部门的监督。 (3)直接原因。人的不安全行为或不安全状态是造成事故的直接原因。这是安全管理中必须研究的原因。然而，直接原因只是一种表面现象，这是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在表面上，对其隐藏的缺陷进行理性的管理，并采取有效的控制措施，从根本上防止事故发生。 在本案例中，直接原因是: xx

8、x 非法非法开采煤矿矿区。10 煤层沿山岭采矿基地和+ 1220 m 平巷、8号 9 号煤层开采基地作业无风，瓦斯积聚至能够爆炸的浓度;10 号煤层提升采矿作业点，提升绞车的信号装置，产生电火花，并引爆瓦斯。在爆炸冲击波的高温下，在煤层中积聚的瓦斯爆炸。引发了二次爆炸，在+1220 米以下的煤层造成了事故的扩大。 (4)事故。在这里发生的事故被看作是人体或物体之间的接触，以及超出其阈值的物质，或者身体接触到干扰正常身体活动的物质的接触。因此，预防事故就是防止接触。通过改进设备、材料、工艺等，可以防止能量的释放，或者操作人员可以提高识别和避免危险的能力，并穿戴个人防护设备以防止接触。 在本案例中

9、，事故因素是: 瓦斯气体的积累，由于火花的点燃，瓦斯爆炸，释放一种强大的爆炸冲击波。 七、事故的责任分析 （一）事故性质 经调查认定，xxx 煤矿"7.22'特大伤害事故是一起责任事故。 （二）处理决定 （1）煤矿领导缺乏对职工的安全上岗教育，违反五大规程"关于安全教育'的规定，对本次事故负有领导责任，法人代表杨某，给予撤职处分；分管安全生产的副经理金某，给予罚款的处分。 （2）非法违法区域通风管理混乱。没有形成稳定可靠的通风系统，顾某对本次事故负有重要责任，给予行政警告和罚款的处分。 （3）应带班的安全副矿长阳益友未按规定下井带班，对本次事故中负有主要责任

10、，鉴已死亡，故免于追究。 八、损失 人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。 在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。 本案例中，损失是： 本次事故造成 48 人死亡、54 人受伤，直接经济损失 4980 万元。 九、事故的预防措施 9.1 加强通风管理 (1)井下必须有完全独立的通风系统，在更换通风系统时必须按照煤矿安全规程的规定执行。 (2)对采煤工作面进行通风，采用独立通风。在串联通风时，必须遵守煤矿安全规程的有关规定。 (3)为了实现风和风的人数，必须

11、按照规定进行各采煤工作面和采场的空气分配，不允许产生风。 (4)井下节流阀、气桥、气密、冲压式通风设施不应任意损坏、拆或开，人员通过节流阀，必须随时关闭，通风必须检查，发现问题及时处理，严格执行通风管理系统。 (5)通风部将改善风的系统，每 5 天为井下使用风点风，隧道掘进工作面或通风系统的变化，在任何时候风，发现气量不足，立即采取措施。 (6)风井主风机不得任意停止行驶，通风、机电、机械部门必须开发管理系 统、主要运行报告系统和主风机电源故障、停止风的措施，并严格执行。 (7)为了加强对道路畅通的管理，熟悉通风团队，做好前期的风干调整，有团队进行现场指挥，在调整后立即调整风的流动，以防止混乱

12、。 (8)执法检验部门特别注意日常小窑检查工作，及时把握小窑生产情况，严禁跨国矿业、互相斗争，通过通风必须发挥我的工作区域必须关闭，消除小窑漏风和有害气体，确保矿井通风系统是稳定和安全生产。 (9)加强回风巷道的检查和维护，回风巷道修复率不应超过 7%，严重故障率不应超过 3%。 (10)必须严格按照煤矿安全规程的规定，安装和使用当地通风机。风机必须配备双电源自动开关，风机不得停止，风筒不得断开，风机不得传风。 (11)采区和开挖面必须通风，并经总工程师批准。 (12)主要风机和抗风设施必须定期由采矿组进行检查，并进行年度矿井抗风演习。 9.2 加强瓦斯管理。 (1)通风部门建立一个严格的气体

13、检测系统，矿业面临每班至少检查两次，其他地方每个班至少检查一次，发现瓦斯超限严格按照"煤矿安全条例'规定，采取有效措施进行处理和报告。 (2)通风组必须准备好检查计划，严格按照图纸要求，检查人员检查，检查结果必须及时填写在瓦片检查表上，并检查现场记录卡板，并通知现场工作人员。气体异常或过量时限制检查员有权停止现场工作，疏散人员，切断电源，并向通风调度和矿井调度室报告。 (3)严格执行的报告制度，发现重大问题，及时报告。通风小组应填写每日通风和燃气调度报告，并每天向矿山经理和总工程师汇报。 (4)根据煤矿安全条例的规定，矿山、矿山、技术主管、.工程、采矿区队长、工程技术人员、监

14、事、移动电气设备人员必须按照规定，如携带数瓦计。 (5)采购或燃气监测设备、气体监测、基于微处理器的专业特种任务、全机械化工作面角、回风、掘进工作面和漂移气体监测传感器必须安装，实行 24 小时燃气监测。 (6)临时停工不得停止，否则，应切断电源，栅栏和警示语应当设置任何人员不得进入，和长期关闭的网站必须在 24 小时内密封。 (7)停止风区恢复通风，必须进行气体检查，当瓦斯浓度达到 1%或 1.5%时，必须制定排放气体安全措施，并在现场指挥瓦斯抽放，封闭采区或采掘。在工作面和旧空巷道开挖时，通风组应制定气体排放措施，通风组人员应进行现场监督检查。 (8)采空区管理应当严格执行煤矿安全管理规定。在矿区结束后的 45 天内，必须在与矿区有关的所有道路上设置防火墙，关闭所有封闭的矿区。停止后，必须在 15 天之内。拆卸所有设备材料，并永久关闭。采区关闭后，应根据防火墙的标准构造，并在密封前检查有害气体的变化，特别