重症脓毒血症的治疗指南

1、1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系 重症sepsis与MODS在过去多年中，感染（infection）虽然被定义为病原体在组织的生长繁殖和机体的炎症反应，但是在临床应用上一直偏重于“病原体生长繁殖”的一面，例如对微生物和抗生素的研究和应用的重视，而对“机体炎症反应”机制的一面认识却十分不足； 应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本来就很模糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困难。 要重新认识“感

2、染”的本质和统一临床术语和概念的定义就有重大意义。ARDS与各个炎症阶段的相互关系与各个炎症阶段的相互关系 Sever Sepsis重度脓毒血症重度脓毒血症重症sepsisn重症sepsis诊断标准: sepsis合并器官功能障碍，低灌注或低血压。 Bone RC, Balk RA, Cerra FB,et al .Chest1992;101:1644-55.Sepsis的发病率n全球每年有超过1千8百万重症sepsis的病例。n 全球每年有超过1千8百万重症sepsis的病例这相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和。n 令人担心的是，从现在重症sepsis为每年的3个病例/1,000

3、人口,即千分之三的发病率起，将以1.5比率增长。到2020年光是在美国每年就会增加一百万的病例。Sepsis的的死亡率在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU内重症sepsis是导致死亡的主要原因1.对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性2.目前没有被广泛接受sepsis定义3.没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊 sepsis4.迫切需要更早期诊治sepsis5.需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作*缺乏sepsis诊治方面专业的培训“向sepsis宣战”的目的“拯救脓毒血症患者”运动(Surviving Sepsis Campaign)重症脓毒血症和脓毒血症性休克

4、的治疗指南 在2003年，代表11个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗管理方案 。Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSponsoring Organizations: 美国危重症护理学会（ACCN） 美国胸科医生协会（ACCP） 美国急诊医生协会（ACEP） 美国胸科学会（ATS） 澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS） 外科感染学会（SIS） 欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID) 欧洲呼吸学会（EART） 欧

5、洲危重症医学学会(ESICM) 国际脓毒血症基金会（ISF）, 美国重症监护医学学会（SCCM） 最新的sepsis处理策略证据的分类：I.大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha）和假阴性(beta)错误风险II.小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（alpha）和假阴性(beta)错误风险III.没有随机，但同期对照IV.没有随机、不同期对照和专家判断V.病例系列，没有对照的研究和专家判断 Introduction. Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:S1-S2 建议推荐技术项等级：A.早期复苏 迅速早期以维持血流动力学为目标的复苏对照

6、标准疗法可显著减少住院病人重度脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率（30.5 vs 46.9; P=0.009）。 2001年策略共识 有重度脓毒血症和脓毒血症引起组织低灌注的症状时应马上进行复苏，同时不要拖延转入ICU的时机。即使血压正常，血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险。早期复苏1 1在头在头6 6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏的目标：的目标：1.中心静脉压8-12mmHg2.平均动脉压65mmHg3.尿量0.5mL/kg/h4.中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度70 早期复苏B.病原学诊断病原学诊断源头病灶控制升压药H.类固醇类

7、固醇I.重组人活性蛋白（rhAPC）活化蛋白C的作用一旦组织低灌注纠正而病情仍未减轻，如严重的冠状动脉疾病、急性出血或乳酸酸中毒（参考初始复苏的建议），而血红蛋白7.0g/dL（70g/L）时，考虑输注红细胞，以维持血红蛋白在7.0-9.0g/dL。 B级2 对与重症脓毒血症相关的贫血不推荐使用促红细胞生长素（EPO）作为特殊的治疗 。但如果合并有其他使用EPO的适应征也可以使用，如肾衰引起的红细胞生成障碍。 B级J.血制品的输注血制品的输注在重度脓毒血症的病人，若血小板计数5109/L，无论有无出血，都应该输注血小板。当血小板计数在5-30109 /L而有较大的出血危险性，应该考虑是否输注血

8、小板。如果需要外科手术或有创性操作就 特 别 应 维 持 较 高 的 血 小 板 计 数50109/L。 E级K.脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗K.脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗附表B ARDSNET呼吸机调（66）脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗3. 可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷和改善氧合。呼气末正压的调节需要根据氧合功能的缺陷程度和以维持足够氧合作用对吸入氧浓度的需要，测量胸肺顺应性来调节呼气末正压（以取得最高的顺应性）。 E级6. 当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性：1. 可唤醒；2.血流动力学稳定（不需

9、要升压药物）；3.没有新的严重情况；4.较低的通气和呼气末压力；5.目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。 如果自主呼吸测试成功，可以考虑拔管（参考附表D）。自主呼吸测试可以选择包括较低水平的持续气道正压（5cmH2O）或管。 A级 1.当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用镇静规范。规范应该包括使用镇静剂的目标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定B级2.如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的方案。 B级N.肾脏替代治疗O.碳酸氢盐治疗P.预防深静脉血栓Q.预防应激性溃疡Kantus及同时对在及同时对在13个美国医院中病人危重程个美国医院中病人危重程度和死亡率的研究中提示死亡率最低的度和死亡率的研究中提示死亡率最低的ICU必定必定有一下有一下重要的特点