紧急医疗救援 第六章 常见创伤

1、 第六章第六章 常见创伤急救常见创伤急救胸部损伤胸部损伤大庆市人民医院 尤立光据统计：16次/年全球 致死地震伤害主要是：砸伤和挤压伤特征之一：多发伤及复合伤 2008.5.12汶川里氏8.0级地震成都军区总医院心胸外科51例（占1271例住院患者4.01%）肋骨骨折肋骨骨折（84.3%）血气胸血气胸（41.2%）胸部损伤胸部损伤51例例两侧胸部损伤两侧胸部损伤11例例 21.6%连枷胸连枷胸6例例 13.9%呼吸衰竭呼吸衰竭5例例 9.8%死亡死亡3例例 5.56%初诊初诊n采集：年龄、受伤时间、血压、基础疾病、采集：年龄、受伤时间、血压、基础疾病、损伤严重程度评分损伤严重程度评分ISS、呼

2、吸频率。、呼吸频率。n危险因素：肺挫伤、低氧血症（危险因素：肺挫伤、低氧血症（PaO260mmHg）、血气胸、颅脑损伤、心脏大血）、血气胸、颅脑损伤、心脏大血管损伤、腹腔脏器损伤。管损伤、腹腔脏器损伤。一、胸部外伤的分类一、胸部外伤的分类n按致伤原因和受伤情况：按致伤原因和受伤情况：开放性损伤：开放性损伤：胸膜腔与外界相通。胸膜腔与外界相通。 闭合性损伤：闭合性损伤：壁层胸膜保持完整，胸膜壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通。腔不与外界相通。n根据损伤暴力性质：根据损伤暴力性质：钝性伤：钝性伤：包括胸壁直接打击伤、加速或包括胸壁直接打击伤、加速或减速伤、挤压伤、爆震伤、坠落伤、冲减速伤、挤压伤

3、、爆震伤、坠落伤、冲击伤。击伤。 穿透伤：穿透伤：包括刃器伤、枪弹伤、弹片伤。包括刃器伤、枪弹伤、弹片伤。二、临床特点与诊断二、临床特点与诊断n1、肋骨骨折、肋骨骨折1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折，根肋骨骨折称为单根肋骨骨折，2根或根或2根根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折每肋仅一处骨折称为单处骨折，有两处以上每肋仅一处骨折称为单处骨折，有两处以上折断者称为双折或多处骨折折断者称为双折或多处骨折序列性多根多处骨折序列性多根多处骨折或多根肋骨骨折合并多或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软

4、骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。又称为连枷胸。肋骨骨折症状特点：肋骨骨折症状特点：n局部疼痛局部疼痛n运动而加重运动而加重n呼吸动度受限呼吸动度受限n不敢咳嗽、痰潴留不敢咳嗽、痰潴留反常呼吸运动反常呼吸运动纵膈摆动纵膈摆动肋骨骨折的临床表现：肋骨骨折的临床表现：n1、伤处有明显的疼痛，深呼吸、咳嗽或体位、伤处有明显的疼痛，深呼吸、咳嗽或体位转动时疼痛加剧转动时疼痛加剧n2、局部可触及骨折断端，触诊时可发现骨擦、局部可触及骨折断端，触诊时可发现骨擦音音n3、肋骨断端如刺破胸膜和肺脏可发生气胸或、肋骨断端如刺破胸膜和肺脏可发生气胸或血胸血胸n4、胸廓挤压试

5、验：按压胸骨或肋骨的非骨胸廓挤压试验：按压胸骨或肋骨的非骨折部位，出现骨折处疼痛，折部位，出现骨折处疼痛， 或肋骨骨折处出现直接压或肋骨骨折处出现直接压 痛或者同时有骨摩擦感。痛或者同时有骨摩擦感。肋骨骨折的诊断：肋骨骨折的诊断：n胸部外伤史胸部外伤史n胸壁有局部疼痛和压痛胸壁有局部疼痛和压痛n胸廓挤压试验阳性胸廓挤压试验阳性n骨摩擦音骨摩擦音nX线检查线检查n2、损伤性气胸、损伤性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 分类分类 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸闭合性气胸：闭合性气胸：定义：定义：形成气胸后，肺裂口自行封闭，或形成气胸后，肺裂口自行封闭，或积气压迫使之封闭，不再继续漏气。积气压

6、迫使之封闭，不再继续漏气。多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气进入多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔所致。胸膜腔所致。开放性气胸：开放性气胸：n定义：定义：胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自 由进出胸膜腔由进出胸膜腔。张力性气胸：张力性气胸：n定义：定义：又称高压性气胸，多见于肺大泡破又称高压性气胸，多见于肺大泡破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口处形成活瓣状。裂口处形成活瓣状。 n症状体征：症状体征：严重呼吸困难且进行性加重，严重呼吸困难且进行性加重，胸廓饱满，皮下气肿，气管明显移向健侧；胸廓饱满，皮下气肿，气管明显

7、移向健侧；叩叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。 n胸穿可见高压气体外推针筒芯。胸穿可见高压气体外推针筒芯。治疗治疗n紧急处理紧急处理 ：活瓣针头穿刺术。活瓣针头穿刺术。n胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术 。n开胸或胸腔镜下施行探查修补术开胸或胸腔镜下施行探查修补术 病因n肺裂伤出血肺裂伤出血 ：可自行停止。：可自行停止。 n肋间血管或胸廓内动静脉出血，需手术肋间血管或胸廓内动静脉出血，需手术止血。止血。 n心脏与大血管出血，心脏与大血管出血， 死亡率极高。死亡率极高。500ml5001500ml1500ml小量血胸中量血胸大量血胸损伤性血胸损伤性血胸治治 疗疗 非进

8、行性血胸非进行性血胸: : 小量血胸小量血胸:不需穿刺抽吸治疗。不需穿刺抽吸治疗。 中等量或大量血胸中等量或大量血胸:尽早行胸膜腔穿刺术或闭式引流尽早行胸膜腔穿刺术或闭式引流术，抗生素应用。术，抗生素应用。进行性血胸进行性血胸：防治低血容量性休克的同时，尽早开防治低血容量性休克的同时，尽早开胸探查，修复破损脏器，缝扎止血胸探查，修复破损脏器，缝扎止血 。凝固性血胸：凝固性血胸：最好在伤后最好在伤后23日内剖胸，清除积血日内剖胸，清除积血或血块以防感染和机化。或血块以防感染和机化。 重症胸部损伤的诊断：重症胸部损伤的诊断：n多根多处肋骨骨折导致连枷胸多根多处肋骨骨折导致连枷胸n严重肺挫伤严重肺挫

9、伤n中等量以上血气胸中等量以上血气胸n气管支气管断裂伤气管支气管断裂伤n心脏大血管损伤心脏大血管损伤三、院外急救处理三、院外急救处理呼吸道梗阻开放性气胸张力性气胸连枷胸血胸心脏压塞心脏压塞：心包腔内短时间积血150-200ml足以引起。Beck（贝克）三联征：在心包积液、心包积血或缩窄性心包炎等限制心脏扩张疾病时，出现心室舒张的障碍，出现以下体征：颈静脉怒张、动脉压下降、心音遥远。四、治疗原则与措施四、治疗原则与措施1、恢复胸壁的正常形态和运动：外牵引或加压包扎固定胸壁，消除反常呼吸。封闭包扎缺损的胸壁伤口胸腔闭式引流，恢复胸腔负压2、补充血容量与抗休克对于严重胸部创伤伤员，应作中心静脉压检测

10、：鉴别低血压是失血？心脏压塞、心功能不全？并指导容量补充。3、呼吸管理去除病因，保证呼吸道通畅。通过鼓励与协助病员咳嗽、吸痰、排痰，可有效清除呼吸道分泌物，必要时气管切开。4、及时处理开放性和张力性气胸闭合，闭式引流，不要延误抢救时间5、及时处理心脏压塞仅约1/3的心脏压塞伤员出现Beck三联征（体征：颈静脉怒张及中心静脉压增高）。心包穿刺6、不要延误抢救时机VIPCO程序Ventilation呼吸道通畅、给氧Control控制出血Operation开胸手术Pulsation监护心脏、心肺复苏Infusion输血扩容防治休克急救中应注意：已确诊的张力性气胸，不需胸部X线检查未闭式引流的张力性气

11、胸，辅助人工呼吸将使病情恶化心脏穿透伤或心室破裂，立即手术可望获救主动脉破裂穿入胸腔，往往因行主动脉造影而失去手术时机气管切开较气管插管费时严重呼吸困难应就地气管插管辅助呼吸紧急剖胸术的手术指征：n心脏骤停，需开胸心脏按压n大量血胸1500ml，引流200ml/h连续3小时n心脏压塞n经纵膈的胸壁穿透伤n连枷胸或大的胸廓开放伤n大血管损伤，血流动力学不稳定n大量气体从引流管漏出n食管损伤n胸壁穿透伤需要紧急处理更多检查的伤情：n呼吸道梗阻n浮动胸壁的反常呼吸运动n开放性气胸n张力性气胸n大出血n急性心脏压塞7、重视护理n基础护理需严格对待。n预防压疮n勤咳嗽排痰n加强肺部物理治疗n严密观察生命

12、体征及胸部体征 第六章第六章 常见创伤急救常见创伤急救腹部损伤腹部损伤大庆市人民医院 尤立光 如何在各种灾后这一特殊环境下快速有效地诊治腹部损伤患者，以降低漏诊率，提高救治成功率，减少死亡率，成为一个迫切需要探讨的问题。一、重视伤情特点和争取救治最佳时机一、重视伤情特点和争取救治最佳时机1、伤情的地域性特点: 地震带中重伤患者比例大于周边地区，且腹部外伤所占比例大于周边地区，而四肢外伤所占比例较地震周边地区小。2、伤情的发生特点：单纯伤少，多发伤多。挤压伤多，实质性脏器损伤多。3、争取救治的最佳时机：地震腹部损伤急救的“黄金12小时”灾后前几小时缺乏协调，缺乏适当的应急处理体系超过3天的腹部损

13、伤伤员多在现场死亡，收治的腹部损伤伤员均为震后48小时二、快速明确地震腹部损伤的诊断二、快速明确地震腹部损伤的诊断n1、腹部损伤的分类腹部外伤腹部外伤开放性开放性闭合性闭合性穿透性穿透性非穿透性非穿透性局限腹壁伤局限腹壁伤腹腔脏器伤腹腔脏器伤n1、腹部损伤的分类、腹部损伤的分类：腹部损伤腹部损伤实质脏器伤实质脏器伤空腔脏器伤空腔脏器伤2、分检的重要性、分检的重要性n灾难医学分检的概念是建立在大量伤病员带来的医护需要和有限的医疗资源存在潜在的不平衡的假设上的。n分检的目的在于给最大数量的人以最大的帮助。n不仅强调受难者的紧急度和伤情严重度，还强调医疗资源的可用度。这将直接影响伤员生存的可能性。救

14、援时间的快慢直接攸关伤员的生命，确救援时间的快慢直接攸关伤员的生命，确定分检时间越短，抢救成功率越高，病死定分检时间越短，抢救成功率越高，病死率约低。率约低。3、分检的原则与方法、分检的原则与方法n快速分检法：五步：五步：问看触超穿问看触超穿n问：询问有无腹部受伤经历，有无腹部不适、呕吐、便血等腹部症状n看：查看伤员躯干有无受伤痕迹n触：有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹部体征毫无腹部症状和体征的伤员毫无腹部症状和体征的伤员排除，交给其他专业组处理排除，交给其他专业组处理五步：n超：腹部超声检查n穿：腹腔穿刺腹腔穿刺和腹腔灌洗术：腹腔穿刺和腹腔灌洗术：n目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和目的

15、：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤，阳性率可达哪一类器官损伤，阳性率可达90%。n观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查n禁忌禁忌：严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛：严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘连、凝血障碍和躁动不能合作者粘连、凝血障碍和躁动不能合作者n诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术阳阳性性：肉眼观察为血性、胆汁、胃肠液或检测肉眼观察为血性、胆汁、胃肠液或检测为尿液为尿液镜下红细胞计数超过镜下红细胞计数超过101012/L白细胞计数大于白细胞计数大于500109/

16、L淀粉酶大于淀粉酶大于100U/100ml灌洗液中找到细菌灌洗液中找到细菌三类：三类：（可疑伤员按病情划分）（可疑伤员按病情划分）n第一类：第一类：可疑腹部损伤，病情稳定。有伤但可疑腹部损伤，病情稳定。有伤但无腹膜炎，无腹膜炎，B超阴性。需进一步观察。超阴性。需进一步观察。n第二类：第二类：明确腹部损伤，暂不需手术。有体明确腹部损伤，暂不需手术。有体征但伤情稳定，征但伤情稳定，B超及腹穿阴性。专人处理。超及腹穿阴性。专人处理。n第三类：第三类：明确腹部损伤，生命体征不平稳，明确腹部损伤，生命体征不平稳，需立即手术。交手术组医生处理。需立即手术。交手术组医生处理。一指征一指征n即掌握好剖腹探查的

17、手术指征。即掌握好剖腹探查的手术指征。n对有明确腹部外伤史，腹部体征阳性，对有明确腹部外伤史，腹部体征阳性，B超发现腹腔大量积液、游离气体或超发现腹腔大量积液、游离气体或肝脾等实质脏器包膜连续性中断，或肝脾等实质脏器包膜连续性中断，或腹穿抽出不凝血或含有消化液的积液腹穿抽出不凝血或含有消化液的积液者，需手术探查。者，需手术探查。4、隐匿性腹部损伤的诊断：、隐匿性腹部损伤的诊断：n隐匿性腹部损伤的伤员在损伤初期往隐匿性腹部损伤的伤员在损伤初期往往没有明显的腹膜刺激征，易漏诊。往没有明显的腹膜刺激征，易漏诊。n应有条理、重点突出的体检：即按照应有条理、重点突出的体检：即按照心脏、呼吸、腹部、脊柱、

18、头部、骨心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉、神经盆、肢体、动脉、神经的顺序查体。的顺序查体。以下情况高度怀疑脏器损伤：以下情况高度怀疑脏器损伤：单纯腹部损伤早期出现休克单纯腹部损伤早期出现休克多发损伤时全身情况差，如顽固性休克，难以用多发损伤时全身情况差，如顽固性休克，难以用其他部位的损伤解释其他部位的损伤解释持续性腹痛伴消化道症状，并有加重趋势持续性腹痛伴消化道症状，并有加重趋势有固定的、逐渐扩大的压痛和肌紧张有固定的、逐渐扩大的压痛和肌紧张呕血、便血、血尿呕血、便血、血尿出现移动性浊音出现移动性浊音B超或腹穿阳性超或腹穿阳性三、腹部损伤的院外处理三、腹部损伤的院外处理n首先观察

19、神智、呼吸、首先观察神智、呼吸、P、BPn静脉输液抗休克静脉输液抗休克腹壁伤口出血者，用消毒纱布暂时加压包扎腹壁伤口出血者，用消毒纱布暂时加压包扎内脏外露者，切不回纳，暂时用盐水纱布覆内脏外露者，切不回纳，暂时用盐水纱布覆盖或用搪瓷碗盖上后再包扎盖或用搪瓷碗盖上后再包扎腹痛原因未明，禁用吗啡类镇痛药腹痛原因未明，禁用吗啡类镇痛药四、遵循腹部损伤的四、遵循腹部损伤的治疗原则治疗原则应遵循：应遵循：n1、全面判断伤情体检，优先处理危及生命、全面判断伤情体检，优先处理危及生命的创伤。的创伤。n2、有效的液体复苏。、有效的液体复苏。n3、正确运用损伤控制原则。、正确运用损伤控制原则。n4、即时后送伤员，防治各类并发症。、即时后送伤员，防治各类并发症。1、液体复苏：、液体复苏：n由于地震灾区血源紧张，可以选择血由于地震灾区血源紧张，可以选择血浆扩容剂代替。浆扩容剂代替。n静脉通路应选择在颈部及上肢，避免静脉通路应选择在颈部及上肢，避免通过损伤区丢失液体。通过损伤区丢失液体。2、损伤控制外科（、损伤控制外科（DCS）：）：DCS初始化手术初始化手术ICU复苏复苏确定性手术确定性手术DCS适应症