病理生理学课件：第15章 心功能不全.八版

1、第十五章第十五章 心功能不全心功能不全(Cardiac insufficiency)l每年全世界有每年全世界有10001000万万人心脏病发作人心脏病发作, ,死亡人数约死亡人数约720720万人。万人。l我国心血管病患病率处于持续上升态势我国心血管病患病率处于持续上升态势, ,现患人数为现患人数为2.92.9亿亿, ,每每1010个成年人中就有个成年人中就有2 2人人患心血管病。每年我国约有患心血管病。每年我国约有350350万万人死于心血人死于心血管病管病, ,占总死亡原因的占总死亡原因的41%,41%,居各种疾病之首居各种疾病之首。每天心血管病死亡。每天心血管病死亡95909590人人,

2、 ,每小时心血管病死亡每小时心血管病死亡400400人人, ,每每1010秒秒心血管病心血管病死亡死亡1 1人人。 v 据据WHOWHO统计年报，统计年报，4040岁以上的死亡病例中：岁以上的死亡病例中： 男性：心血管病居男性：心血管病居第一位第一位，恶性肿瘤居，恶性肿瘤居 第二位第二位 女性：心血管病居女性：心血管病居第一位或第二位第一位或第二位 罗伯特罗伯特图尔斯，全球图尔斯，全球第一位全内置式人工心脏第一位全内置式人工心脏移植患者在移植手术后近移植患者在移植手术后近5 5个月于个月于20012001年年1111月月3030日日（美国当地时间）在美国（美国当地时间）在美国肯塔基州路易斯维尔

3、大学肯塔基州路易斯维尔大学附属的犹太医院去世，享附属的犹太医院去世，享年年5959岁。岁。 人工心脏人工心脏 心肌的收缩和心肌的收缩和(或或)舒张功能发生障碍舒张功能发生障碍心力衰竭的概念心力衰竭的概念心室泵血心室泵血或充盈下降或充盈下降不能满足不能满足机体代谢需要机体代谢需要(ConceptofHeartfailure)心力衰竭与心功能不全心力衰竭与心功能不全v 心功能不全心功能不全心脏泵血功能下降，包括从完全代偿直至心脏泵血功能下降，包括从完全代偿直至失代偿的整个过程。失代偿的整个过程。 v 心力衰竭心力衰竭患者出现明显的症状和体征，属于心功能患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代

4、偿阶段。不全的失代偿阶段。(Heart failure & Cardiac insufficiency)心力衰竭与心功能不全心力衰竭与心功能不全心功能不全心功能不全肝昏迷完全代偿阶段完全代偿阶段 失代偿阶段失代偿阶段 心力衰竭心力衰竭充充 血血 性性 心心 衰衰( (congestive heart failure, CHF) )指心衰呈慢性经过时，最终体内血容量指心衰呈慢性经过时，最终体内血容量增多、静脉淤血明显，组织液增多增多、静脉淤血明显，组织液增多的病理过程。的病理过程。心力衰竭的病因与诱因心力衰竭的病因与诱因1心力衰竭的分类心力衰竭的分类2心功能不全时机体的代偿心功能不全时机

5、体的代偿3心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制4目目 录录心功能不全防治的病理生理基础心功能不全防治的病理生理基础6心功能不全时临床表现的病理生理基础心功能不全时临床表现的病理生理基础5常见心力衰竭的病因常见心力衰竭的病因原发性心肌舒缩功能障碍原发性心肌舒缩功能障碍心脏负荷过重心脏负荷过重心肌病变心肌病变心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌梗死心肌梗死心肌炎心肌炎心肌病心肌病心肌中毒心肌中毒缺血，缺氧（如缺血，缺氧（如冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、贫血）贫血） Vit B1缺乏缺乏压力负荷过重压力负荷过重 容量负荷过重容量负荷过重 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损 动动-静脉瘘静脉

6、瘘甲亢甲亢严重贫血严重贫血 高血压高血压 主动脉瓣膜狭窄主动脉瓣膜狭窄 主动脉缩窄主动脉缩窄 肺源性心脏病肺源性心脏病肺动脉高压肺动脉高压常见心力衰竭的病因常见心力衰竭的病因心室舒张或充盈受限心室舒张或充盈受限左心室肥厚左心室肥厚限制性心肌病限制性心肌病心室纤维化心室纤维化二尖瓣、三尖瓣狭窄二尖瓣、三尖瓣狭窄急性心包炎急性心包炎慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎v 容量负荷容量负荷 心室收缩前承受的负荷心室收缩前承受的负荷前负荷前负荷高动力循环状态高动力循环状态二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全室间隔缺损室间隔

7、缺损舒张末期舒张末期容量增加容量增加v 压力负荷压力负荷 心室收缩时承受的阻力负荷心室收缩时承受的阻力负荷后负荷后负荷射血阻力射血阻力高血压高血压主动脉缩窄主动脉缩窄 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉高压肺动脉高压肺源性心脏病肺源性心脏病血液黏度增加血液黏度增加各种感染各种感染心律失常心律失常水电酸碱平衡紊乱水电酸碱平衡紊乱气候急剧变化气候急剧变化情绪激动情绪激动妊娠、分娩妊娠、分娩体力负荷过重体力负荷过重过多过快输液过多过快输液心心 力力衰衰 竭竭凡能引起心肌损害或增加心脏负荷的因素都可成为心衰的诱因凡能引起心肌损害或增加心脏负荷的因素都可成为心衰的诱因诱诱 因因快速型

8、心律失常快速型心律失常心率加快心率加快心肌耗氧量心肌耗氧量舒张期舒张期过短过短心室充盈心室充盈心输出量心输出量冠脉灌流冠脉灌流心肌缺血心肌缺血缺氧缺氧感染感染心肌耗氧量心肌耗氧量 冠脉血流冠脉血流 心率心率 发热发热代谢率代谢率 心肌耗氧量心肌耗氧量 内毒素内毒素抑制心肌舒缩功能抑制心肌舒缩功能呼吸道感染呼吸道感染 肺循环阻力肺循环阻力右心负荷右心负荷过多过快输液过多过快输液血容量增加血容量增加心脏前负荷心脏前负荷水水 电电 解解 质质 及及 酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱酸中毒酸中毒钾紊乱钾紊乱心肌电生理特性改变心肌电生理特性改变心率失常心率失常H+ 影响钙内流；肌浆网释放钙影响钙内流；

9、肌浆网释放钙H+抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATP酶活性酶活性 H+ 竞争性抑制钙与肌钙蛋白结合竞争性抑制钙与肌钙蛋白结合血容量显著血容量显著高动力循环状态高动力循环状态交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 心率加快心率加快 外周血管收缩外周血管收缩一、一、 根据心力衰竭的发病部位根据心力衰竭的发病部位左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭COPDCOPD，肺栓塞，肺栓塞体循环淤血体循环淤血脏器功能障碍脏器功能障碍颈静脉怒张颈静脉怒张胸腹水胸腹水心排量降低，肺循环淤血心排量降低，肺循环淤血心梗，高血压，主心梗，高血压，主A瓣膜病瓣膜病呼吸困难，肺水肿呼吸困难，肺水肿组织灌流

10、不足组织灌流不足第二节第二节 心力衰竭分类心力衰竭分类二、按心肌舒缩功能障碍分为二、按心肌舒缩功能障碍分为 收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭( (systolicheartfailure） 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭(diastolicheartfailure） 心肌变性、心肌细胞死亡所致，常见于冠心病、心肌病。心肌变性、心肌细胞死亡所致，常见于冠心病、心肌病。心室主动松弛能力受损和心室顺应性降低。心室主动松弛能力受损和心室顺应性降低。 常见于肥厚性心肌病，限制性心肌病等。常见于肥厚性心肌病，限制性心肌病等。三、三、 根据心输出量的高低分根据心输出量的高低分 低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭

11、 (low-outputheartfailure)高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭 (high-outputheartfailure) 低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常心正常心输出量输出量正常人正常人高动力循环状态高动力循环状态严重贫血严重贫血甲亢甲亢妊娠妊娠动动-静脉瘘静脉瘘维生素维生素B1缺乏症缺乏症 根据心力衰竭的发生速度根据心力衰竭的发生速度 急性心力衰竭急性心力衰竭 (acuteheartfailure) 慢性心力衰竭慢性心力衰竭(chronicheartfailure)常见原因为急性心肌梗死、严重的心肌炎等。常见原因为

12、急性心肌梗死、严重的心肌炎等。常见原因为心瓣膜病、高血压病、肺常见原因为心瓣膜病、高血压病、肺A A高压等。高压等。按病情的严重程度按病情的严重程度 轻度心力衰竭轻度心力衰竭 心功能一二级心功能一二级 中度心力衰竭中度心力衰竭 心功能三级心功能三级 重度心力衰竭重度心力衰竭 心功能四级心功能四级u心功能一级心功能一级 体力活动体力活动不受不受限制，日常活动不出现心衰症状。限制，日常活动不出现心衰症状。u心功能二级心功能二级 体力活动体力活动轻度轻度受限，日常活动时可引起心衰症状，休息后可好转。受限，日常活动时可引起心衰症状，休息后可好转。u心功能三级心功能三级 体力活动体力活动明显明显受限，轻

13、于日常活动即出现心衰症状，休息后可好转。受限，轻于日常活动即出现心衰症状，休息后可好转。u心功能四级心功能四级 不能从事不能从事任何体力活动，安静状态下仍有心衰症状。任何体力活动，安静状态下仍有心衰症状。 纽约心脏学会纽约心脏学会（NewYorkHeartAssociation,NYHA） 按病情的严重程度按病情的严重程度 轻度心力衰竭轻度心力衰竭 心功能一二级心功能一二级 中度心力衰竭中度心力衰竭 心功能三级心功能三级 重度心力衰竭重度心力衰竭 心功能四级心功能四级 站站 坐坐 躺躺心泵功能障碍心泵功能障碍组织器官供血组织器官供血快速启动的快速启动的功能性调整功能性调整神经神经- -体液调节

14、机制体液调节机制缓慢持久的缓慢持久的结构性适应结构性适应第三节第三节 心功能不全时机体的代偿心功能不全时机体的代偿一、神经体液调节机制一、神经体液调节机制 交感交感- -肾上腺髓质系统激活肾上腺髓质系统激活 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统激活醛固酮系统激活 抗利尿激素、抗利尿激素、ANPANP、 ET/NO ET/NO、TNF-TNF-等等 交感交感- -肾上腺髓质系统激活肾上腺髓质系统激活 CAl心率心率、收缩力加强、收缩力加强COl外周血管收缩外周血管收缩o耗氧耗氧 、心律失常、心律失常o后负荷后负荷利利弊弊Ang、ADSl收缩血管收缩血管l增加血容量增加血容量l心室重

15、塑心室重塑 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活o 压力负荷压力负荷o 容量负荷容量负荷o 心肌不平衡生长心肌不平衡生长利利弊弊二、心脏本身的代偿反应二、心脏本身的代偿反应功能性调整功能性调整结构性适应结构性适应心率加快心率加快心脏紧张心脏紧张源性扩张源性扩张心肌收缩心肌收缩性增强性增强心室重塑心室重塑心肌肥大心肌肥大（一）心率加快（一）心率加快机制机制：交感交感兴奋兴奋左心衰左心衰压力感受器压力感受器- 右心衰右心衰容量感受器容量感受器 缺氧缺氧外周化学感受器外周化学感受器 心率心率加快加快 心输出量心输出量 血压血压 压力感受器压力感受器心迷走心迷走 紧张紧张，心交

16、感紧张心交感紧张 心率心率 心输出量心输出量 心输出量心输出量 右心房、腔右心房、腔V V压力压力 容量感受器容量感受器 交感交感 N N 兴奋兴奋 心率心率 心输出量心输出量 心输出量心输出量 缺氧缺氧 化学感受器化学感受器 呼吸中枢呼吸中枢 交感交感 N N 兴奋兴奋 心率心率 心输出量心输出量 ( (一一) ) 心率加快心率加快v 利利v 弊弊180次次/分分Frank-Starling定律定律肌节初长肌节初长 1.72.12.23.65 m收收缩缩力力（二）心脏紧张源性扩张（二）心脏紧张源性扩张Lmax紧张源性扩张肌源性扩张肌节长度肌节长度2.2 2.2 m m：粗细肌丝最佳重叠，：粗

17、细肌丝最佳重叠，有效横桥数最多，产生最大收缩力有效横桥数最多，产生最大收缩力u 紧张源性扩张紧张源性扩张 代偿代偿 u 肌源性扩张肌源性扩张 失代偿失代偿 心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张 心肌过度拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张。心肌过度拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张。2.2 m（三）心肌收缩性增强（三）心肌收缩性增强l概念：不依赖于心脏前负荷、后负荷变化的 心肌本身的收缩特性。l影响因素：横桥数 肌球蛋白ATP酶活性l调节：神经-体液- -受体受体腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+2+通道开放通道开放交感神经兴奋交感神经兴奋去甲肾上腺素

18、去甲肾上腺素心肌收缩力心肌收缩力胞浆胞浆Ca2+浓度瞬间浓度瞬间儿茶酚胺的正性肌力作用儿茶酚胺的正性肌力作用：1 12 23 3质网( (四四) )心室重塑心室重塑(ventricular remodeling)(ventricular remodeling) 心室为适应长期负荷（容量负荷和压力负荷的心室为适应长期负荷（容量负荷和压力负荷的增加，增加，心肌细胞心肌细胞及及心肌间质心肌间质在结构、代谢、功能在结构、代谢、功能及遗传表型方面所出现的及遗传表型方面所出现的适应性、增生性适应性、增生性变化变化。概念概念nomalremodel1. 1. 心肌细胞重塑心肌细胞重塑n心肌肥大心肌肥大n心肌

19、细胞表型改变心肌细胞表型改变2. 2. 心肌间质重塑（非心肌细胞及细胞外基质）心肌间质重塑（非心肌细胞及细胞外基质） 量量 质质顺应性下降顺应性下降过度间质重塑过度间质重塑提高抗张强度提高抗张强度适度间质重塑适度间质重塑转型的心肌细胞分泌细胞因子和局部激素转型的心肌细胞分泌细胞因子和局部激素 细胞器蛋白水平发生变化细胞器蛋白水平发生变化心肌肥大的不平衡生长心肌肥大的不平衡生长l 向心性肥大向心性肥大l 离心性肥大离心性肥大n心肌肥大心肌肥大心肌细胞体积增大，重量增加心肌细胞体积增大，重量增加. .正常心脏横切面正常心脏横切面向心性肥大向心性肥大（室壁增厚，心腔缩小）（室壁增厚，心腔缩小） 离心

20、性肥大离心性肥大 （心腔扩大）（心腔扩大）l 向心性肥大向心性肥大长期压力负荷长期压力负荷收缩期室壁张力收缩期室壁张力心肌纤维呈并联性增生心肌纤维呈并联性增生肌纤维变粗，心室壁厚度肌纤维变粗，心室壁厚度l 离心性肥大离心性肥大长期容量负荷长期容量负荷舒张期室壁张力舒张期室壁张力心肌纤维呈串联性增生心肌纤维呈串联性增生肌纤维增长，心腔明显扩大肌纤维增长，心腔明显扩大原因原因肌节复制肌节复制形态变化形态变化心腔直径心腔直径/ /室室壁厚度壁厚度 向心性肥大向心性肥大前负荷前负荷串联复制串联复制心腔明显扩大心腔明显扩大离心性肥大离心性肥大后负荷后负荷并联复制并联复制心壁明显增厚心壁明显增厚或基本正常

21、或基本正常二种心肌肥大比较二种心肌肥大比较 v 弊弊v 利利作用缓慢、持久作用缓慢、持久降低室壁张力，降低心肌氧耗量；降低室壁张力，降低心肌氧耗量；心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量肥大心肌的生长具有肥大心肌的生长具有不平衡性不平衡性，因此当心肌过度肥大，因此当心肌过度肥大超过某种限度时，则发生由代偿向衰竭的转化超过某种限度时，则发生由代偿向衰竭的转化。 500g 200g（左室）（左室）n心肌肥大心肌肥大心肌肥大的不平衡生长心肌肥大的不平衡生长l交感神经交感神经 l毛细血管毛细血管l线粒体线粒体l肌球蛋白头部肌球蛋白头部ATPATP酶活性酶活性l肥大心肌

22、的肌浆网的肥大心肌的肌浆网的钙钙处理功能障碍处理功能障碍心肌重量增加与心功能增强不成比例心肌重量增加与心功能增强不成比例（一）血容量增加（一）血容量增加（二）血流重分布（二）血流重分布（三）（三）RBCRBC增多增多（四）组织细胞利用氧的能力增强（四）组织细胞利用氧的能力增强二、心脏以外的代偿反应二、心脏以外的代偿反应( (一一) ) 血容量增加血容量增加v 机制机制交感兴奋交感兴奋RAASADHPGE2、ANP1.GFR2.肾小管对水钠的重吸收肾小管对水钠的重吸收 是慢性心功能不全的主要代偿方式之一是慢性心功能不全的主要代偿方式之一v 利增加心室充盈，提高增加心室充盈，提高CO和维持动脉血压

23、。和维持动脉血压。v 弊心脏容量负荷心脏容量负荷，心性水肿。，心性水肿。( (一一) ) 血容量增加血容量增加（二）血流重分布（二）血流重分布皮肤、肾、腹腔内脏等血管收缩，皮肤、肾、腹腔内脏等血管收缩，心、脑血管无明显改变。心、脑血管无明显改变。周围器官缺血；心脏后负荷增加。周围器官缺血；心脏后负荷增加。v 利维持血压，保证重要器官的供血。维持血压，保证重要器官的供血。v 弊交感兴奋交感兴奋-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋（三）红细胞增多（三）红细胞增多（四）组织利用氧的能力增加（四）组织利用氧的能力增加v线粒体数目线粒体数目，表面积，表面积，酶活性酶活性v 糖酵解糖酵解v肌红蛋白肌红蛋

24、白改善周围组织的供氧改善周围组织的供氧血液粘度血液粘度，心脏后负荷，心脏后负荷v 利v 弊Epo总结总结:心功心功能不能不全代全代偿偿心内代偿心内代偿心外代偿心外代偿神经神经-体液体液交感交感RAAS心率加快心率加快紧张源性扩张紧张源性扩张收缩力增强收缩力增强心室重塑心室重塑血容量增加血容量增加血流重新分布血流重新分布红细胞增多红细胞增多组织利用氧能力增强组织利用氧能力增强心力衰竭与心功能不全心力衰竭与心功能不全心功能不全心功能不全肝昏迷完全代偿阶段完全代偿阶段 失代偿阶段失代偿阶段 心力衰竭心力衰竭心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低心室舒张功能障碍心室舒张功能障碍心脏各部舒缩活动不协调心脏各部

25、舒缩活动不协调第四节第四节 心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制心肌收缩、舒张的实质：肌节的缩短与伸长心肌收缩、舒张的实质：肌节的缩短与伸长收缩收缩舒张舒张一、正常心肌舒缩的分子基础一、正常心肌舒缩的分子基础肌球蛋白肌球蛋白具具ATPATP酶活性酶活性肌动蛋白肌动蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白细肌丝细肌丝粗肌丝粗肌丝收缩蛋白收缩蛋白调节蛋白调节蛋白肌球蛋白肌球蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白心肌舒缩的分子生物学基础心肌舒缩的分子生物学基础收缩收缩舒张舒张心肌细胞兴奋（去极化）心肌细胞兴奋（去极化）肌球蛋白头部肌球蛋白头部ATPATP酶酶水解水解

26、ATPATP，释放能量，释放能量 向肌球蛋白移位向肌球蛋白移位肌动蛋白和肌球蛋白结合肌动蛋白和肌球蛋白结合横桥形成横桥形成细肌丝滑动，肌小节缩短细肌丝滑动，肌小节缩短 胞浆胞浆CaCa2+2+CaCa2+2+与肌钙蛋白与肌钙蛋白结合结合心肌收缩心肌收缩心肌细胞复极化心肌细胞复极化向肌球蛋白恢复原型向肌球蛋白恢复原型细肌丝复位，肌小节伸长细肌丝复位，肌小节伸长 胞浆胞浆CaCa2+2+ CaCa2+2+与肌钙蛋白与肌钙蛋白解离解离心肌舒张心肌舒张横桥解除横桥解除ATP心肌收缩的基本物质：心肌收缩的基本物质：l 心肌收缩相关蛋白功能正常心肌收缩相关蛋白功能正常 l Ca Ca2+2+（兴奋（兴奋-

27、 -收缩耦联）收缩耦联）l ATP ATP1. 1. 收缩相关蛋白质的破坏收缩相关蛋白质的破坏2. 2. 心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍3. 3. 心肌兴奋心肌兴奋- -收缩耦联障碍收缩耦联障碍(一一)心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低1. 1. 心肌收缩心肌收缩相关蛋白质的破坏相关蛋白质的破坏心肌细胞数量减少心肌细胞数量减少v 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡v 心肌细胞坏死心肌细胞坏死(1) 心肌细胞数量减少心肌细胞数量减少(2)心肌结构改变心肌结构改变心肌肥大的不心肌肥大的不平衡生长平衡生长1. 心肌收缩相关蛋白质的破坏心肌收缩相关蛋白质的破坏2. 2. 心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍正常心肌

28、能量代谢过程正常心肌能量代谢过程能量生成能量生成能量利用能量利用葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰乙酰CoA三羧三羧酸循酸循环环ATPADP+PiCP能量储存能量储存ATP酶酶能量能量心肌舒缩心肌舒缩丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶三羧酸循环三羧酸循环脂肪酸脂肪酸葡萄糖葡萄糖 乙酰乙酰CoA丙酮酸丙酮酸见于见于: :心肌缺血缺氧、心肌缺血缺氧、VitBVitB1 1缺乏、缺乏、 心肌过度肥大线粒体数量相对不足心肌过度肥大线粒体数量相对不足(1)能量生成障碍能量生成障碍(2)能量储备减少能量储备减少磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)心肌过度肥大时，磷酸肌酸激酶活性

29、心肌过度肥大时，磷酸肌酸激酶活性，储能的，储能的CPATP肌酸肌酸(3)能量利用障碍能量利用障碍此外，酸中毒此外，酸中毒Ca2+-Mg2+-ATP酶活性酶活性主要，见于心肌过度肥大主要，见于心肌过度肥大3. 3. 心肌兴奋心肌兴奋- -收缩耦联障碍收缩耦联障碍收缩功能降低收缩功能降低Ca2+Ca2+来源：肌浆网肌浆网细胞外细胞外Ca2+与肌钙蛋白结合(1)肌浆网肌浆网Ca2+处理功能障碍处理功能障碍(2)胞外胞外Ca2+内流障碍内流障碍(3)肌钙蛋白与肌钙蛋白与Ca2+结合障碍结合障碍1 12 23 3质网(1)(1)肌浆网钙转运功能障碍肌浆网钙转运功能障碍肌浆网肌浆网CaCa2+2+摄取能力

30、摄取能力心肌缺血缺氧，心肌缺血缺氧，ATPATP供应不足，肌浆网供应不足，肌浆网CaCa2+2+泵活性减弱泵活性减弱肌浆网肌浆网Ca2+储存量储存量心力衰竭时线粒体摄取心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存增多，不利于肌浆网的钙储存肌浆网肌浆网Ca2+释放量释放量过度肥大或衰竭的细胞，肌浆网钙释放蛋白的量、活性降低过度肥大或衰竭的细胞，肌浆网钙释放蛋白的量、活性降低酸中毒时，肌浆网钙结合蛋白和钙亲和力增大酸中毒时，肌浆网钙结合蛋白和钙亲和力增大(2)胞外胞外Ca2+内流障碍内流障碍电压依赖性钙通道电压依赖性钙通道 与与膜电位膜电位有关有关受体操纵性钙通道受体操纵性钙通道 与与N

31、ENE有关有关Ca2Ca2SR- -受体受体腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+2+通道开放通道开放交感神经兴奋交感神经兴奋去甲肾上腺素去甲肾上腺素心肌收缩力心肌收缩力胞浆胞浆Ca2+浓度瞬间浓度瞬间ROC的工作机理：的工作机理：v 高钾血症高钾血症K+可阻止可阻止Ca2+内流内流v 心肌肥大心肌肥大-受体密度受体密度;NE含量含量v 酸中毒酸中毒-受体对受体对NE敏感性敏感性;H+可阻止可阻止Ca2+的内流的内流(3)肌钙蛋白与肌钙蛋白与Ca2+结合障碍结合障碍酸中毒时，酸中毒时， H+与肌钙蛋白亲和力比与肌钙蛋白亲和力比Ca2+大，大，从而取代从而取代Ca2+与肌钙蛋白结合。与肌

32、钙蛋白结合。肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白心肌收缩能力降低心肌收缩能力降低收缩相关蛋白改变收缩相关蛋白改变能量代谢障碍能量代谢障碍兴奋兴奋- -收缩耦联障碍收缩耦联障碍心心肌肌坏坏死死心心肌肌凋凋亡亡能能量量生生成成减减少少能能量量储储备备减减少少能能量量利利用用障障碍碍肌肌浆浆网网钙钙转转运运障障碍碍胞胞外外钙钙内内流流障障碍碍肌肌钙钙蛋蛋白白与与钙钙结结合合障障碍碍心肌收缩功能降低的机制心肌收缩功能降低的机制小结：小结：Ca2+与肌钙蛋白与肌钙蛋白解离解离心肌复极化心肌复极化胞浆胞浆Ca2+细肌丝复位细肌丝复位心肌舒张心肌舒张横桥解除横桥解除肌球蛋白肌球蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌动蛋白肌

33、动蛋白(1)Ca2+复位延缓复位延缓(2)肌球肌球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍ATP，钙泵活性，钙泵活性ATP生成不足生成不足肌球蛋白肌球蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白(二二)心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍1.主动舒张功能减弱主动舒张功能减弱3.心室舒张势能减弱心室舒张势能减弱心肌收缩心肌收缩舒张势能舒张势能冠脉病变冠脉病变冠脉灌流冠脉灌流影响心室舒张影响心室舒张2.被动舒张功能减弱被动舒张功能减弱容 积压 力顺应性降低顺应性正常顺应性升高后果：后果：常见原因：常见原因： 心肌肥大、心肌肥大、 心肌炎、水肿、心肌炎、水肿、 纤维化、纤维化、 间质增生等间质增生等（

34、三）心脏各部舒缩活动不协调（三）心脏各部舒缩活动不协调协调性破坏，协调性破坏，CO心 衰 机 制 总 结收缩功能收缩功能障碍障碍舒张功能舒张功能障碍障碍各部舒缩活各部舒缩活动不协调动不协调心肌损害心肌损害能量缺乏能量缺乏兴奋兴奋-收缩耦联收缩耦联 障碍障碍(Ca2+)钙复位延迟钙复位延迟横桥解除障碍横桥解除障碍心室顺应性降低心室顺应性降低Review 心脏心脏心功能不心功能不全全病因病因代偿代偿神经神经-体液体液心脏自身心脏自身心外心外心力衰竭心力衰竭收缩障碍收缩障碍舒张异常舒张异常各部分舒各部分舒缩不协调缩不协调临床表现临床表现CO肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血第五节第五节 功能不

35、全时临床表现的病理生理基础功能不全时临床表现的病理生理基础p 心排血量减少心排血量减少 p 体循环淤血体循环淤血p 肺循环充血肺循环充血lCO 、CI（cardiac index）l射血分数（射血分数（EF=每博输出量每博输出量/心室舒张末容积）心室舒张末容积） l心室舒张末压心室舒张末压 PCWP; CVPl心率心率（一）心脏泵血功能降低（一）心脏泵血功能降低左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭心输出量心输出量体循环淤血体循环淤血肺循环淤血肺循环淤血? ? ?脑脑晕晕厥厥肾肾少少尿尿皮皮肤肤苍苍白白骨骨骼骼肌肌疲疲乏乏组织器官组织器官缺血缺氧缺血缺氧肝肿大，压痛肝肿大，压痛肝功能肝功能恶心、呕吐

36、恶心、呕吐食欲不振食欲不振心源性水肿心源性水肿颈静脉怒张颈静脉怒张 槟榔肝槟榔肝颈静脉怒张颈静脉怒张下肢水肿下肢水肿 颈静脉怒张颈静脉怒张 发绀发绀 肝脏肿大肝脏肿大 腹水腹水 双下肢水肿双下肢水肿 右心扩大右心扩大 ? ?右心衰竭右心衰竭左心衰竭左心衰竭心输出量心输出量体循环淤血体循环淤血肺循环淤血肺循环淤血肾肾少少尿尿皮皮肤肤苍苍白白骨骨骼骼肌肌疲疲乏乏? ?静脉压静脉压颈颈静静脉脉怒怒张张水水肿肿肝肝肿肿大大食食欲欲不不振振脑脑晕晕厥厥组织器官组织器官缺血缺氧缺血缺氧? ?右心衰竭右心衰竭左心衰竭左心衰竭心输出量心输出量体循环淤血体循环淤血肾肾少少尿尿皮皮肤肤苍苍白白骨骨骼骼肌肌疲疲乏乏

37、? ?静脉压静脉压颈颈静静脉脉怒怒张张水水肿肿肝肝肿肿大大食食欲欲不不振振脑脑晕晕厥厥组织器官组织器官缺血缺氧缺血缺氧呼吸困难呼吸困难肺水肿肺水肿肺循环淤血肺循环淤血l表现为呼吸困难（表现为呼吸困难（肺淤血、水肿肺淤血、水肿）l气促、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰（气促、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰（急性肺水肿急性肺水肿）左心输出量左心输出量左室舒张末期压力左室舒张末期压力肺静脉回流障碍肺静脉回流障碍毛细血管静脉压升高毛细血管静脉压升高淤血、水肿淤血、水肿机制机制家家 兔兔 肺肺 水水 肿肿呼吸困难的表现形式：呼吸困难的表现形式：v 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 v 端坐呼吸端坐呼吸v 夜间阵发性呼吸困难夜

38、间阵发性呼吸困难 定定 义：义：仅在体力活动时出现呼吸困难，休息后减轻或消失。仅在体力活动时出现呼吸困难，休息后减轻或消失。劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难（dyspnea on exertion)dyspnea on exertion)回心血量回心血量 肺淤血肺淤血 心率心率 左心室充盈左心室充盈 肺淤血肺淤血 耗氧量耗氧量 缺氧缺氧 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢n 机机 制：制：体力活动时体力活动时 定义：定义：平卧时加重呼吸困平卧时加重呼吸困难而被迫采取端坐位或半卧难而被迫采取端坐位或半卧位，以减轻呼吸困难的程度。位，以减轻呼吸困难的程度。 端端 坐坐 呼呼 吸吸（orthopnea)orthopnea)v 端坐呼吸端坐呼吸机制机制 v 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难患者夜间入睡后突感气闷被惊醒，端坐咳喘