住院病历质量管理实施方案

1、住院病历质量管理实施方This manuscript was revised on November 2& 2020住院病历质量管理实施方案病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的 重点 工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控 制关，实现 病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方 式。为此，我院特 制定病案质量管理实施方案。一、病历书写要求病历书写严格参照下发的医院病历书写规范执行。各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。二、病历质量管理第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真 实、 准确、规范

2、、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、 签名。病 案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人 的病历质量负 责。第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打er手工签名的及时性。定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科 室人员讨论整改；对科内重 点患者（病情危重、疑难、疗效 差、预后差、重大手术、风险高、 存在医患矛盾）的病历书写 及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。第三级：医务科（包括病案室及医院病

3、历评审专家组）。 医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质 控来实施。1 、 病 案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。2 、 终 末病历质控：病历评审专家按照医院病历质控标 准对出院病历进行质控。医务科对重点病历进行二次质控， 以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行 监督。重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计划再次手术等。3 、 运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽 查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性 进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进

4、行评价。检查书 写及时性和质量（重点是入院记录、首次病程记录及三级查 房、各种病程记录、各种知情同意告知签署情况、会诊制度、 疑难病例讨论制度等的执行情况）。4 、 第 四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、 控制和管理工作。每季度召开病案质量管理会议，对本季度病 历质控情况进行点评、促进持续改进。评选出优秀病历个人奖 及科室病案质控工作成绩突出奖。三、评定办法（1） 病案质量评定实行单项否决制，对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。（详见医院病历质控标 准）（2） 凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级1 、 病 案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上

5、。2 、首 次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。3 、入 院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。4 、缺 对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。5 、重 大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。6 、无 三级医师查房或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后 48 小时内无科主任或副主任医 师以 上人员查房记录。7 、 缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。8 、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂读。（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历

6、质量直接降为丙级病历1 、 存 在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。2 、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。3 、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。4 、重要操作失误者。5 、按规范要求应有知情同意书而缺如。6 、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记 录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师 查房记录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创 诊疗操作记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录）、手 术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、 手术安全核查记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟通记 录、各种知情同意书、辅助检查报告单（包括病理报告单、医学

7、影像检查报告、化验报告单）、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。四、病案质量控制目标归档病历甲级病案率 $90%, 患者出院后，住院病历在两个 工作日病案回收率达到 295%, 在 7 个工作日内归档率100%o 杜绝丙级病历和病历丢失。五、奖惩办法优秀病历奖励办法：1 、 根 据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评比或 病历书写竞赛活动，病历质量评选第一名的科室奖励 科主任 500 元，病历质量前3 位的医师分别奖励 300 、 200 、 100 元。2 、 设置年终优秀病历单项奖，奖励 500 元。3 、 参加省市住院病历展评，获奖者给予适当奖励。缺陷病历处罚标准：（一）丙级病历：（包括运

8、行病历及终末病历）1 . 丙级病历扣主管医师500 元/份，反复出现者加倍处罚，并再培训考试。同时扣除科主任300 元。2 . 丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的（如：因麻醉记录或缺输血记录单等其他科室的病历文书造成），则处罚相应的责任人（如麻醉科、输血科等） 500 元/ 份，责任科主任 300 元。3 .同一医师在一个晋升周期内出现三份丙级病历则延缓晋升一年。4 .在科室及个人的年终评优中，出现两份丙级病历者取消科室及个人的评优资格。（2） 单项否决病历每份处罚主管医师 200-500 元，责任科主任 100-300 元。（3） 乙级病历每份处罚主管医师100 元，责任科主任 507K o（4） 丢失病历每份罚责任人2000 元。（5） 在出院后7 个工作日后未按时归档病历，处罚主管医师每天每份病历 10 元，直至归档。（6） 借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10 元，直至归还。（7） 在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣责任科室每次每份病历 50 元。（8） 丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响（如上级部门检查通报等）和法律纠纷者，视情节严重程度，由