危重患者术后机械通气的应用

1、危重患者术后机械通气的应用 作者：周丹，张颖，陈金武，蔡玲娟，袁永生【摘要】 目的 探讨机械通气在ICU危重患者术后的应用。方法 对20例外科危重患者在出现呼吸危象的情况下，建立人工气道，应用呼吸机辅助呼吸。结果 20例中，脱离呼吸机15例；痊愈14例，死亡5例，植物状态1例，最长通气时间152天。结论 对外科危重病患者及早行机械通气是治疗呼吸衰竭最有效和迅速的方法。小潮气量通气、把握呼吸机撤离的时机、控制感染是减少并发症、提高抢救成功率的关键。 【关键词】 机械通气；急性呼吸窘迫综合征；危重病；ICU Usage of mechanical ventilation in critical c

2、ases postoperation【Abstract】 Objective To investigate the uses of mechanical ventilation in critical cases.Methods Twenty cases were built artificial airway and received mechanical ventilation when respiratory crisis occured.Results Of all the 20 cases 15 were off mechanical ventilation,14 were cure

3、d,5 died,and after surgeon 1 become vegetable.Conclusion Early mechanical ventilation is the most effective and rapid method for respiratory failure.Small tidal-volume ventilation,catching the opportunity of being off mechanical ventilation.And controlling infection are the keys of reducing complica

4、tion and advancing successful rate.【Key words】 mechanical ventilation;acute respiratory distress syndrome;critical disease;ICU在外科危重患者中，肺是最易受累的靶器官之一，轻则导致肺损伤，重则发展成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1，所以，一旦出现呼吸危象时，就应及时建立人工气道并应用机械通气，保证机体诸器官的氧供，以维持机体正常、有效的生理代谢。现就笔者采用机械通气救治术后危重患者的体会报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 20例均为住院患者。男17例，女3例。年龄

5、2183岁，平均63.3岁。其病种有急性重症坏死性胰腺炎3例，食管癌术后胸腔吻合口漏5例，腹腔血管损伤并休克2例，呼吸心跳骤停2例，直肠破裂并严重多发伤、休克4例，严重肺部感染并重症肌无力危象4例。所有患者均合并ARI或ARDS。1.2 方法 经气管插管或气管切开方式建立人工气道，通气模式选用辅助通气（ASSIT）或同步间歇指令通气（SIMV），潮气量68ml/kg，呼吸频率1218次/min，FiO2 0.30.5，PEEP 510cmH2O。以后根据血气分析结果调整呼吸肌参数，行心电、呼吸、血压和血氧饱和度监测。机械通气的同时早期经深静脉置管行胃肠外营养（TPN），以后鼻饲或肠饲+TPN，

6、最后过渡到胃肠内营养。静脉注射洛赛克，防止应激性溃疡；选用敏感抗生素治疗肺部及全身感染；及时手术清理胰腺坏死病灶；行血液透析治疗肾衰竭；低温、脱水、激素行有效脑复苏；采用间歇双相气道正压通气（BiPAP)模式有效膨肺+胸腔闭式引流治疗吻合口漏等。2 结果20例患者中，顺利过渡脱离呼吸肌15例，带机死亡5例；痊愈出院14例，死亡5例，植物状态1例。应用呼吸机时间4152天，平均35天。有6例出现气压伤、气管黏膜损伤。死亡5例中，呼吸机麻痹、肺部感染2例，突发心律失常2例，颅内感染1例。3 讨论应用机械通气，是治疗呼吸衰竭最有效和迅速的措施。建立人工气道并进行辅助通气后，可及时改善低氧血症，保护重

7、要脏器的功能或为已衰竭的器官恢复功能创造条件，从而赢得时间。3.1 不同外科危重患者对呼吸机参数和血气的要求2 本组危重患者大概分为MODS合并慢性肺疾患、肺外病变合并ARDS及心肺复苏后脑复苏三大类。针对不同外科危重病患者，我科参照如下血气标准调整相应呼吸机参数。对MODS合并慢性肺疾患，pH维持在7.357.45，PaO2>80mmHg,PaCO2<50mmHg；肺外病变合并ARDS，pH维持在7.357.45，PaO2 70100mmHg,PaCO2>35mmHg;心肺复苏后脑复苏，pH维持在7.357.50，PaO2>100mmH

8、g,PaCO2 2535mmHg。与此同时，改变传统的通气方式，将单纯追求血气正常转移到实施保护性通气新策略，以保障组织氧输送和维护重要脏器的功能，即：（1）降低气道平台压（<3035cmH2O），以减小肺泡跨壁压；（2）小潮气量（68ml/kg）通气，允许性高碳酸血症（PaCO2一般不超过80100mmHg，pH不宜7.20），避免肺泡过度扩张；（3）反比通气（IRV），改善氧合，防止过度通气；（4）加强机械通气与自主呼吸的协调，采用SIMV模式；（5）不断调整PEEP水平，寻找“最佳PEEP”，使之既可以防止呼气末肺泡萎陷，同时又避免过度增加肺泡压。本组7例患者迅速纠正了AR

9、DS，顺利脱机拔管。笔者认为调整呼吸机参数应因人而异，随病情变化而变。3.2 撤离呼吸机的条件和时机 在抢救过程中，应当清醒地认识到，应用机械通气并不是单一和孤立的，而是贯穿于治疗的全过程。能否脱离呼吸机，既要考虑肺部病变的恢复情况，又要顾及肺外疾病是否稳定，所以，充分了解疾病的演变、发展、转归，对掌握脱机的条件和时机至关重要。从肺内讲，一旦应用呼吸机>7天，呼吸机相关肺炎（VAP）即成为严重的并发症之一，发生率9%70%，死亡率50%69%3，4。笔者观察到，G-杆菌在VAP中起着重要作用，不动杆菌耐药突出，仅对泰能敏感，与国内文献报道一致5。从肺外讲，创伤、休克后再灌注损伤、

10、全身严重感染、胰酶的继发性反应，均可引起全身炎症反应综合征（SIRS），继而导致MODS。诸器官的功能恢复和机体内环境的相对稳定，则成为肺外疾病脱离呼吸机条件与时机的重要组成部分。肺内指标：（1）肺部感染控制，X线胸片示双肺野清晰；（2）血气正常，FiO2<0.4，小潮气量通气，PEEP=0；（3）自主呼吸为主，无呼吸肌疲劳现象。肺外指标：（1）休克纠正，机体创伤处于相对平稳阶段；（2）腹部病变稳定，消化道功能逐渐恢复；（3）胸腔感染控制，吻合口漏闭合；（4）肾衰进入多尿期，继发肺水肿负荷加重的情况改善；（5）脑缺氧改善，脑水肿明显减轻；（6）重症肌无力危象控制，呼吸肌麻痹消失。

11、本组20例患者中，15例顺利脱机，未再次上机。3.3 长时间带机患者脱机的要素 带机时间一旦延长，往往会出现呼吸机依赖现象。能否脱机取决于患者全身的营养状况和疾病本身的恢复情况，在此基础上，灵活运用IPPV与SIMV的转化。用SIMV模式训练患者的呼吸肌力量，用IPV模式暂时缓解呼吸肌疲劳。先SIMV与IPPV白天每4h交替应用，然后视病情逐渐延长SIMV的时间，白天SIMV与夜间IPPV交替，再转化为持续24h SIMV，递减呼吸频率810次/min。当自主呼吸潮气量>400ml、血气及手的握力正常时，可脱离呼吸机。脱机后再用麻醉机过渡30min，上T型管给氧，带管2448h后

12、拔管。带机时间2个月者，一般脱机训练需6周左右。本组15例脱机都是在肠饲或鼻饲后机体营养热量充足、病情已稳定好转的前提下进行的。在过渡的过程中，应用SIMV时，要注意肺的膨胀，防止肺萎陷、痰潴留致肺部感染。可定时采用BiPAP模式膨肺，最大限度地减少肺部并发症的发生和脱机失败。本组采用此方法，5例带机>12天，其中2例重度营养不良，2例重症胰腺炎，1例重症肌无力全部顺利脱机拔管。3.4 经鼻腔气管插管与气管切开的比较 笔者对两种人工气道方式做了尝试，认为应用先进的呼吸机，气道湿化效果好，只要吸痰及时到位，配合应用高效抗生素和稀释痰液药物，气管插管内痰痂阻塞是完全可以避免的。本组2例患者经鼻腔气管插管分别为64天和152天，拔管后无声嘶，气管插管内无痰痂。笔者认为，选择何种人工气道方式，取决于医院的技术条件和医师的临床经验及习惯，利与弊仅是相对的。【参考文献】1 景炳文.急性呼吸窘迫综合征.中国急救医学,1999,19(8):500.2 Crouch BS,Wunderink RG,Jones CB,et al.Ventilator associated pneumonia due to pseudomonas aeruginosa.Chest,199