心率震荡在急性心肌梗死患者中的变化及与传统预测指标相关性

1、心率震荡在急性心肌梗死患者中的变化及与传统预测指标相关性山西医科大学学报(JShanxiMedl=Jn.v)堡旦i文章编号:10076611(2008)01004105心率震荡在急性心肌梗死患者中的变化及与传统预测指标相关性?4l?王红宇一,曾秋棠,董京,崔冬霞,王瑞英,李俊伟(华中科技大学同济医学院协和医院心内科,武汉430030;山西医科大学第二临床医学院心内科;通讯作者,Tel:02785726425,Email:)摘要:目的研究震荡斜率起始时间(TT)新指标在急性心肌梗死(AMI)患者中的变化及HRT各指标与传统高危预测指标的相关性.方法选择AMI后3

2、4周的患者97例以及年龄,性别相匹配健康体检者65例分别作为AMI组和对照组.入选者经24h动态心电图及超声心动图检查获取HRT的三个参数:震荡斜率起始时间(TT),震荡初始(,I,0),震荡斜率(TS)和心率变异性时域指标(sDNN),平均心率及左室射血分数(Lv】F).其中AMI组按Killip心功能分级分为合并心衰组与未合并心衰组,按发生持续性室速,室颤分为恶性室性心律失常组与非恶性室性心律失常组,比较AMI组与对照组及AMI各亚组之间HRT等指标的差异,及其与传统预测指标的相关性.结果AMI组1vr,TO高于对照组,TS低于对照组(P<0.05);心衰组”IS低于非心衰组

3、(P<0.05),恶性室性心律失常组TT高于非恶性室性心律失常组(P=0.001),TS低于非恶性室性心律失常组(P<005);AMI组各指标相关性分析结果显示,年龄与TO正相关,与TS负相关,平均心率与TS负相关(P<0.05);HRT各指标中TO与TS负相关(P=0002);TT与各指标及HRT与SDNN,Lv卜=F等指标均无显着相关性(P>0.05).结论AMI组HRT明显减弱,心衰组和恶性室性心律失常组减弱更甚,尤以TT和TS变化显着;TT新指标在测量时不受年龄,平均心率等因素影响,提示与TO,TS相比,TT可提供更客观预测价值;

4、HRT可作为独立于SDNN及Lv】F的又一项新的高效预测指标.关键词:心肌梗死;心率震荡;震荡斜率起始时间中图分类号:R542.22文献标识码:AChangesofheartrateturbulenceinpatientswithacutemyocardialinfarctionanditscorrelationwithtraditionalprognosticindiceswANGHong-yu一,ZENGQiu-tang,D()NGJingz,cuIDong-xia2,wANGRuiyin,LIJunwei(DeptofCardiology,WuhanUnionHospital,Wuhan

5、430030,China;DeptofCardiology,SecondClinicalMedicalCollege,ShanxiMedicalUniversity;rrrespondingauthor,:027一7264,E-mail:zengqt139sina )Abstract:ObjectiveToinvestigatethechangeofturbulencetiming(TT)anditscorrelationwithtraditionalprognosticindicesofHRTinpatientswithacutemyocardialinfarction(AMI).Metho

6、dsNinety-sevenpatientswithAMIfor34weeks(AMIgroup)and65healthycontrols(controlgroup)werechosen.HeartrateturbulenceincludingTT,turbulenceonset(T0)andturbulenceslope(TS),heartratevariability(HRV),meanheartrateandleftventricularejectionfraction(IVEF)weredeterminedby24hambulatoryelectrocardiograph(Hoher)

7、andultrasoniccardiogram(UCG).PatientswithAM1weredividedintotwosubgroupsaccordingtoKillipclassificationandthecomplicationofventriculararrhythmia,respectively.ThevalueofaboveindiceswerecomparedbetweenAMIgroupandcontrolgroup.andbetweensubgroupsofAMI.ThecorrelationofHRTwithtraditionalprognosticindexeswa

8、sanalyzed.ResultsThelevelsofTTandTointhepatientswithAM1weresignificantlyhigherthanthoseofthecontrols.andTSwerelowerthanthoseofthecontrols(P<0.05).PatientsinKiHipclassrrelatedwithmeanheartrate(P<0.05),andTOwasnegativelycorrelatedwith”IS(P=0.002).ButTO,TSand1vrwerenotcorrectedwithSDNNand

9、Lv卜=F,andTTwasnotcorrectedwithalltheotherriskpredictors(P>0.05).ConclusionTheresultsindicatethatTTmaybeamoreobjectiveindexforpredictingmyocardialinfarctionthanTOandTS.HRTcouldserveasanewandstrongpredictorforhigh-riskpatientsindependentonsDNNandLVEF.Keywords:myocardialinfarction;heartrateturbu

10、lence;turbulencetiming心率震荡(heartrateturbulence,HRT)是近年提出的一项预测心肌梗死高危患者的心电学新指基金项目:山西省卫生厅科技攻关计划基金资助项目(200504)?42?山西医科大学学报(JShanxiMedUniv)2008年1月.39(1标l1l.目前,国内外临床试验证实,HRT对急性心肌梗死(AMI)后猝死高危患者具有较高独立预测价值,但这些研究多是围绕震荡初始(turbulenceonset,TO)和震荡斜率(turbulenceslope,TS)两项指标展开的J.随着研究进一步深入,近来发现TO,TS受年龄,心率影响较大,国外学者新近

11、提出HRT的又一项新测量指标震荡斜率起始时间(turbulencetiming,TT),该指标反映窦性心率减速现象出现的时限,测量简便且结合1vr可使HRT提供更好预测价值l9J.目前国外有关1vr指标研究较少,国内尚未见其研究报道,本文首次在国人患者中探索了HRT的1vr新指标在AMI患者中的变化,以及HRT各指标与心率变异性,左室射血分数(L)等传统高危预测指标之间的相关性.1资料和方法1.1研究对象1.1.1AMI组选择2001一l1200610在我院确诊为AMI并接受住院治疗的患者97例(具有典型临床表现,特征性心电图动态演变及心肌酶升高等客观证据).其中男86例,女11例,年龄348

12、4岁,平均(61.45±12.71)岁,收集患者详细临床资料.所有人选者均于AMI后34周接受24h动态心电图(Holter)检查,且Holter记录中有单发室性早搏(VPC);剔除基本心律为非窦性心律,糖尿病,心房颤动,心房扑动,度或完全窦房或房室传导阻滞,Holter记录效果差,记录数据不足或丢失以及无单发VPC的患者.1.1.2对照组随机选择同期本院体检中年龄,性别相匹配的健康者65例作为对照.其中男56例,女9例,年龄3383岁,平均(57.56±12.89)岁.人选标准:经病史,体检,心电图,超声心动图,胸片,血液生化检查除外器质性心脏病,糖尿病,内分泌系统疾病,

13、电解质紊乱及其他重要脏器疾病;接受Holter检查前1周内无影响自主神经及无影响心律的抗心律失常药物服用史;Holter记录中单发VPc次数1次/24h.1.1.3AMI组内分亚组AMI组根据患者心功能分级(Killip分级)分为AMI合并心衰组(II一级,其中级8例,级11例,级10例)29例和AMI未合并心衰组(I级)68例;以及根据Holter记录及床旁心电监测是否出现恶性室性心律失常(持续性室速或室颤)分为恶性室性心律失常组(室速5例,室颤4例)9例和非恶性室性心律失常组88例.1.2测量方法与指标患者通过佩戴24hHolter记录仪,将所记录的数据采用MGYHT分析系统进行自动回放扫

14、描,人机对话对模板进行分析.定量测量HRT的参数,包括TO,TS及1vr,根据公式分别计算各参数值.HRT的触发事件一定是一次真正的单发VPC,而不是人工伪差,T波或其他相似因素,且VPC前,后(前2个及后20个RR间期)一定是窦性心律而非心律紊乱,人工伪差或ORS波的错误分类.1.2.1心率震荡指标TO代表VPC后窦性心率的加速现象,由一次VPC后的前2个窦性RR间期均值减去VPC前的2个窦性RR间期均值,两者之差再除以后者所得数值.0,表示VPC后初始窦性心率加速;TO<0,则表示VPC后不存在初始心率的加速现象J.TS代表窦性心率加速后的窦性心率减速现象.首先测定VPC后的

15、前20个窦性心律的RR间期值,以RR间期值为纵坐标,RR间期序号为横坐标,绘制RR间期值分布图;再依次用任意连续5个序号窦性心律的RR间期值计算并做出回归线,其中正向的最大斜率即为TS的结果.TS2.5ms/RRI,表示窦性心率存在减速现象;TS<2.5ms/RRI,则表示窦性心率不存在减速现象l2.1vr为达到最大正向回归直线斜率指标(即TS)时所对应的5个连续窦性心搏中第1个心搏序号,该指标反映窦性心率减速现象出现的时限,值<9时提示窦性心率减速现象出现较早,值9则代表窦性心率减速现象出现时间延迟l9J.1.2.2心率变异性(HRV)与平均心率心率变异性选用时域

16、分析24h正常窦性RR间期的标准差时域指标(SDNN),SDNN与24h平均心率可通过MGYHT分析软件自动计算获得.1.2.3左室射血分数(LVEF)于行Holter记录3d内行超声心动图检查获得,LVEF指左心室每搏量与左心室舒张末期容量的比率,是目前最常用的评价左心室收缩功能的指标.1.3统计学分析采用SFsS11.5软件进行统计分析,正态分布计量资料采用±S表示,组间比较采用两样本t检验;非正态分布资料则采用中位数±四分位数间距表示,组间比较用Mann-Whitney检验;各指标之间相关性分析,正态分布资料采用Pearson相关分析,非正态分布资料采用Spearma

17、n山西医科大学学报(JShanxiMedUniv)2008年1月,39(1秩相关分析(1vr资料为非正态分布,其余资料为正态分布);P<0.05为统计学有差异.2结果2.1两组年龄,T0,TS,1vr,SDNN的比较AMI组与对照组间比较年龄无统计学差异;AMI组TT,TO高于对照组,TS,SDNN低于对照组,均具有统计学差异(P<0.05),结果见表1.说明AMI患者VPC后窦性心率减速现象出现时间延迟,HRT现象较对照组明显减弱.表1Tab1AMI组与对照组年龄,TO,”IS,TT及SDNN的比较Comparisonofage,TO,”IS,TTandSDNNb

18、e-tweentwogroups2.2AMI高危组与AMI低危组各指标的比较2.2.1AMI合并心衰组与AMI未合并心衰组各指标的比较结果见表2.合并心衰(Killip1I一级)组与未合并心衰(KillipI级)组比较,TS,LVEF差异具有统计学意义(P<0.05),心衰组TS,LVEF显着低于非心衰组,而年龄,TO,1vr,SDNN及平均心率差异无统计学意义(P>0.05).说明AMI合并心衰组较未合并心衰组HRT现象减弱更甚.表2AMI合并心衰组与AMI未合并心衰组各指标的比较Tab2ComparisonofdinicalindexesbetweenAMIpa

19、-tientswithheartfailureandwithontheartfailure?43?2.2.2恶性室性心律失常组与非恶性室性心律失常组各指标的比较恶性室性心律失常组与非恶性室性心律失常组比较,1vr值显着增大,TS,LVEF值显着减小(P<0.05);而年龄,TO,SDNN及平均心率在两组间无统计学差异(P>0.05),见表3.说明AMI合并恶性室性心律失常组较非恶性室性心律失常组HRT现象减弱更甚.表3恶性室性心律失常组与非恶性室性心律失常组各指标的比较Tab3ComparisonofdinicalindexesinAMIpatientswithma

20、lignantventriculararrhythmiaandnon-malignantventriculararrhythmia指标非恶芑粕黜粕值P值2.3AMI组HRT各指标问及HRT与传统高危预测指标间的相关性分析TS与年龄,平均心率呈负相关,且TO也与年龄相关,而TT与年龄,平均心率都无关;HRT各指标之间,TO与TS负相关(r=一0.319,P<0.01);1vr与HRT各指标以及SDNN,LVEF之间均无显着相关性(P0.05),具体结果见表4.说明只有1vr不受年龄,平均心率和其他因素的影响,有独立性.3讨论心率震荡是近年提出的一项心电学新指标,欧洲心梗后胺碘酮治疗

21、试验(EMIAT)与心梗后患者多中心程序性研究(MPm)两项大规模多中心临床试验,通过对AMI患者HRT的测量最早证实HRT检测技术临床应用的重要价值_2j.EMIAT和MPIP两组患者在心功能及干预治疗方面存在不同,但结果均证实HRT是一项独立于其他传统预测指标(L,F,HRV指数等)的高危预测指标.国内对该指标的研究也进一步证实,HRT对AMI后死亡高危患者具有较高独立预测价值_6j.但以?44?山西医科大学学报(JShanxiMedUniv)2008年1月,39(1表4AMI组HRT各指标及HRT与传统高危预测指标相关性分析Tab4Correlationbetweeneveryindex

22、ofHRTandtraditionalprognosticalindexesinAMIpatients往研究均是围绕HRT的经典TO,TS指标展开的.本试验主要对TT新指标进行了测量研究,同时与SDNN,LVEF等传统高危预测指标进行比较,以明确TT等指标在AMI患者中的变化以及各危险预测指标之间的相关性.心率震荡现象通常出现在自主神经调节功能较好的正常人和低危的缺血性心脏病患者,而这种现象的缺乏往往提示自主神经功能严重受损,患者发生心脏事件的风险性增加.AMI是在冠状动脉病变基础上发生的冠脉血供减少或中断,使相应心肌严重而持久地急性缺血所致的心肌坏死,使缺血坏死部位感受器末端变形,受损,使支

23、配心脏的交感和迷走神经传人的紧张性冲动超过正常,从而造成心脏自主神经平衡的破坏以及压力反射的迟钝.本试验表1显示,AMI组与对照组比较,TT与TO,TS一样在两组之间均存在统计学差异,AMI组TT,TO高于对照组,TS低于对照组,提示AMI患者VPC后窦性心率减速现象出现时间延迟,HRT现象较对照组明显减弱,该结果进一步证实了上述观点.当AMI患者同时伴有心力衰竭,恶性室性心律失常时,均可使冠状动脉灌流量进一步减低,心肌坏死范围进一步扩大,患者预后更差.本文根据患者心功能的Killip分级以及是否伴有恶性室性心律失常将AMI患者分为高,低危四个亚组,分组对AMI组内HRT指标的变化情况进行了研

24、究.表2及表3显示,合并心衰(Killip一IV级)的AMI组较未合并心衰(Killip工级)组TS,L,1显着减低(P<0.05),而1vr,TO增大但尚没有统计学差异;恶性室性心律失常组较非恶性室性心律失常组TT显着增大,TS显着减小(P<0.05),TO差异无统计学意义,提示高危组较低危组HRT现象减弱更甚,说明HRT尤其是1vr,TS指标可作为反映AMI患者病情严重程度的指标之一.目前,除HRT指标外,临床应用较多的AMI后高危患者预测指标还包括:LVEF,HRV,心室晚电位阳性及平均tL,率等.其中HRV和HRT的检测都是评价自主神经调节功能的,两者之间有

25、相似之处,都能通过心率的变化及衍生指标进行检测和评估,只是HRT评价的是一次室性早搏这样微弱的体内”刺激”引发的自主神经系统的变化,而HRV是人体日常生活中遇到的各种刺激后自主神经兴奋性的变化.显然,HRT检测的是更加细微刺激引起的变化,准确度更高101.本试验结果显示,SDNN仅在AMI组与对照组间存在统计学差异,而在AMI高,低危组间SDNN的统计学差异无统计学意义(P>0.05).本试验表4显示,HRT与年龄,平均心率相关,年龄与TO正相关(r=0.239,P=0.019),与TS负相关(r=一0.349,P=0.000);平均心率与TS负相关(r=一0.333,P=0.0

26、01).该结果与国外Schwab等学者报道的研究结论一致ll1J,提示随着年龄的增长及平均心率的增加,TO增大TS减小,在测量TO,TS时应同时考虑到年龄及心率可能对其的影响.而HRT的新测量指标TT与其他各指标之间均无显着相关性,表明TT在测量时不受年龄,心率等因素的影响,提示TT的测量可提供更客观预测价值.此外,HRT的各测量指标之间,TO与TS呈负相关(r=一0.319,P=0.002),说明TO,TS除与年龄,平均心率相关外,两者之间也存在一定相关性.同时HRT各指标与SDNN,LVEF等指标间均无显着相关性(P0.05),提示HRT可作为一项新的独立于SDNN及L,1的高危预测指标山

27、西医科大学学报(JShanxiMedUniv)2008年1月,39(1随着对HRT研究的不断深入,近年来新的评价测量指标逐渐增多,除T0,TS及1vr指标之外,尚有动态心率震荡,震荡频率下降,震荡跳跃,震荡斜率的相关系数_1几项新测量指标,这些参数从不同时域,频域等方面反映HRT与VPC前心率的关系,但有关这些指标的研究报道尚少,是否这些参数中任何一个都能对TO和TS进行进一步的危险度分层,还有待于进一步的研究予以证实.此外,本研究样本量较小且属回顾性研究,进一步研究需扩大样本,并对AMI后患者进行长期随访观察,以确定1vr等指标的预测价值,更好地明确HRT的临床意义及应用价值.参考文献:Fr

28、ancisJ,WatanabeMA,SchmidtG.Heartrateturbulence:anewpredictorforriskofsuddencardiacdeathJ.AnnNoninvasiveElectroeardiol,2005,10(1):102109.SchmidtG,MalikM,BarthelP,eta1.Heart-rateturbulenceafterventricularprematurebeatsasapredictorofmortalityafteracutemyocardialinfarctionJ.Lancet,1999,353:13901396.Schm

29、idtG,MalikM,BarthelP,eta1.Heartratechronotropyfo-llowingventricularprematuretatspredictsmortalityafteracutemyocardialinfarctionJ.Circulation,1998,98:10161021.GhuranA,ReidF,LaRovereMT,a1.Heartrateturbulence-basedpredictorsoffatalandnonfatalcardiacarrest(theautonomictoneandreflexesaftermyocardialinfar

30、ctionsubstudy)J.AmJCardiol,2002,89:184190.BarthelP,SChneiderR,BauerA,eta1.RiskstratificationafteracutemyocardialinfarctionbyheartrateturbulenceJ.Circulation,2003,108:12211226.张德强,黄捷英,方业明,等.窦性心率震荡现象对急性心肌?45?梗死后患者死亡预测价值的临床研究J.中华心血管病杂志,2005,33(10):903906.7王德昭,李运田,付贵琴,等.窦性心率震荡现象对老年人急性心肌梗死后再发心脏事件的影响J.中国民康医学杂志,2005,17(11):650653.8汪红霞,王瑞英,王红宇,等.心率震荡对急性心肌梗死后高危患者的预测价值J.中华心律失常学杂志,2006,10(