河北省病历书写规范2013版

1、Page 2病历书写的意义病历书写的意义n 是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值，又有科研意义。的客观记载，既有临床价值，又有科研意义。n 是医生的业务能力和文化水平的反映，能反映医是医生的业务能力和文化水平的反映，能反映医生的责任心和工作态度。生的责任心和工作态度。n 是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。到肇事责任划分时具有法律效力。Page 3n 卫生部要求，自卫生部要求，自2010年年3月月1日起，在全国各医日起，在全国各医疗机构施行修订完

2、善后的疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范病历书写基本规范，于，于2002年颁布的年颁布的病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)(卫医发卫医发2002190号号)同时废止。同时废止。n 2013.7 2013.7 河北省病案质控中心对河北省病历书河北省病案质控中心对河北省病历书写规范进行了较大幅度的修订和完善写规范进行了较大幅度的修订和完善, ,制定了制定了河北省病历书写规范（河北省病历书写规范（20132013年版）年版）。Page 4n 基本要求基本要求n 知情告知知情告知n 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求Page 5基本要求基本要求n 病历书写中几项记录格式要求病历

3、书写中几项记录格式要求 1.日期记录格式：应统一采用公历制，按应统一采用公历制，按“年、年、月、日月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”2013-2-8”或或“2013“2013年年2 2月月8 8日日”。 2.2.时间记录格式：统一采用统一采用2424小时计时制，时间小时计时制，时间记录到分。如记录到分。如“上午上午8 8点点1010分分”记为记为“8:10”“8:10”，“晚上晚上8 8点点1010分分”记为记为“20:l0”“20:l0”。Page 6基本要求基本要求n 病历书写中几项记录格式要求病历书写中几项记录格式要求 3.3.度

4、量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”mmHg”度单位要写度单位要写“米米(m)(m)、厘米、厘米(cm(cm、毫米、毫米(mm)(mm)等，不能写等，不能写“公尺、公分、公厘公尺、公分、公厘”等；容等；容量应写量应写“毫升毫升(ml)”(ml)”、“升升(L)”(L)”，不能写，不能写“公公升、立升升、立升”等。等。Page 7基本要求基本要求n 病历书写中几项记录格式要求病历书写中几项记录格式要求 3.疾病分类编码和手术操作编码：疾病分类编码疾病分类编码统一按照国际疾病分类统一按照国际疾

5、病分类ICD-10ICD-10；手术、操作分类；手术、操作分类按按ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3。 4.抢救记录补记格式：要按照补记时间书写，但要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。分钟。Page 8n 病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由，由主管医生及患者主管医生及患者（或代办人）（或代办人）双签字双签字

6、后，后，在在医务处审批盖章医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保，病历中存档一份，患者保留一份。留一份。一般在复印件上更改一般在复印件上更改。基本要求基本要求Page 9n 上级上级医师审查修改下级医务人员书写的病历要医师审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过过2020字，如果修改内容过多，影响病历整洁，字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。书写本页病历。基本要求基本要求Page 10n 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方

7、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。下有选择、接受与拒绝的权利。医疗告知医疗告知Page 11n 1.1.病情变化时，如病危病重的告知病情变化时，如病危病重的告知n 2.2.各种手术、有创操作的告知：各种手术、有创操作的告知：变更手术方式变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情

8、同意书后方可实施，如实施冠状动脉造影术中，意书后方可实施，如实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉搭桥术，应履行植入或冠脉搭桥术，应履行二次告知二次告知义务，并义务，并签署知情同意书。签署知情同意书。告知范围告知范围Page 12n 3.3.麻醉方式、风险等内容的告知麻醉方式、风险等内容的告知n 4.4.特殊治疗、特殊检查的告知：是指有一定危险性，可特殊治疗、特殊检查的告知：是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果

9、和危险的检查和治病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的案、透析

10、治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如检查和治疗，如MRIMRI、核医学检查、增强、核医学检查、增强CTCT等。等。告知范围告知范围Page 13n 5.5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。疗。n 6.6.贵重药品、高值耗材的告知。贵重药品、高值耗材的告知。n 贵重药品：是指日使用费较高的药品。贵重药品：是指日使用费较高的药品。n 高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗

11、型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。材料。告知范围告知范围Page 14n 7.7.输血及血液制品的告知输血及血液制品的告知：输血治疗前及输血：输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单

12、中注明已经抽血检查的情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。书中补填。告知范围告知范围Page 15n 在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血量时，可在输血知情同意书大手术前无法估计准确输血量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。中，注明抢救、术中多次输血的内容。 n 当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血

13、治疗液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。告知范围告知范围Page 16n 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门

14、备案。授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。n 输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。告知范围告知范围Page 17n 8.8.拒绝检查、治疗的告知：患方拒绝检查拒绝检查、治疗的告知：患方拒绝检查、治疗时，医、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。必要时应签署拒绝或

15、放弃医学治疗告知书。n 9.9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知：出院记出院注意事项的告知及自动出院患者的告知：出院记录、录、 出院前一天病程记录。出院前一天病程记录。n 10.10.其他事项的告知：尸检；拒签的，病历中记录。其他事项的告知：尸检；拒签的，病历中记录。告知范围告知范围Page 18n 口头告知口头告知n 书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知者知情同意权的书面记录，也是证明

16、医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。义务，获得患者授权委托的重要法律文书。n 公共场所的统一告知：共性的告知，如就诊须知、病历公共场所的统一告知：共性的告知，如就诊须知、病历复印流程等。复印流程等。n 病历中的告知以书面告知为主。病历中的告知以书面告知为主。告知方式告知方式Page 19n 1.1.患者本人：完全民事行为能力人，告知对象是患者本患者本人：完全民事行为能力人，告知对象是患者本人。民法通则：十八周岁以上的公民是成年人，具有完人。民法通则：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可独立进行民事活动，是完全民事行全民事行为能力，可独立进行民事活动，是完全民事

17、行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。n 2.2.患者的监护人：患者为未成年人、精神病人等无民事患者的监护人：患者为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。是其法定代理人。告知对象告知对象Page 20n 无民事行为能力人：是指不具有以自己的行为参与民事无民事行为能力人：是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人

18、。不满法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。不满1010周岁的未成年人；不能辨认自己行为的精神病人周岁的未成年人；不能辨认自己行为的精神病人（包括痴呆症人）（包括痴呆症人）n 限制民事行为能力人：指那些已经达到一定年龄但尚未限制民事行为能力人：指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。后果的人。 年满年满1010周岁且精神正常的未成年人，但周岁且精神正常的未成年人，但1616周岁以上不满周岁以上不满1818周岁以自己的劳动收入为主要来源的人周岁以自己的劳动收入为主要来源的人除外；除外； 不能完全辨认

19、自己行为的后果且已成年的精神不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人（包括痴呆病人）病人（包括痴呆病人）告知对象告知对象Page 21n 3.3.委托代理人：委托代理人：n 完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书，代被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书，代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订授权授权委托书委托书，授权委托书须存入病历。，授权委托书须存入病历。n 患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进患者随时有权撤销授权。授权

20、撤销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。行告知，由患者本人签署知情同意书。n 患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况可指定多人，指定多人时应注要求指定一人，特殊情况可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。授权委托授权委托书参考格式书参考格式.doc.doc告知对象告知对象Page 22n 4.4.近亲属或关系人近亲属或关系人n 在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年

21、满择权（患者年满1818周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。n 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。书，并及时记录。n 近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签

22、署知情同意书必须是完全民事行为能力人。情同意书必须是完全民事行为能力人。告知对象告知对象Page 23n 5.5.医疗机构负责人或被授权的负责人员。医疗机构负责人或被授权的负责人员。n 为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见情形：被授权的负责人员签字。常见情形：n 患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与代理人患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与代理人或近亲属、关系人联系；或近亲属、关系人联系；n 患者病

23、情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字；系人联系，但不能及时赶到医院签字；n 意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。代理人或近亲属、关系人联系。告知对象告知对象Page 24住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治

24、疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科

25、的治疗表单等。、各种专科的治疗表单等。Page 25n 首页中的入院时间为患者首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时办理入院手续时的时间间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应指入院时间应按入科时间统一记录按入科时间统一记录；急诊抢救；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程首次病程记录中注明记录中注明。 病案首页病案首页Page 26住院病案首页书写规范及要求。住院病案首页书写规范及要求。 一、基本要求一、基本要求 （一）

26、凡栏目中有（一）凡栏目中有“”的，应在的，应在“”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“”，长度占两个汉字，以便，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划如：无联系人电话，在电话处划“”。 无无“其他诊断其他诊断”时，在其他诊断处划时，在其他诊断处划“”。 无无“损伤、中毒的外部因素损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划时，在损伤、中毒的外部因素处划“”。 无无“手术操作手术操作”时，在手

27、术操作名称下面空格处划时，在手术操作名称下面空格处划“”。 无无“病理诊断病理诊断”时，在病理诊断处划时，在病理诊断处划“”。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的（三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的（四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。编码执行。Page 27二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明

28、 （一）（一）“医疗机构医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和l位检位检验码组成。验码组成。 （二）医疗付费方式分为。（二）医疗付费方式分为。1城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4贫困贫困救助

29、；救助；5商业医疗保险；商业医疗保险；6全公费；全公费；7全自费；全自费；8其他社会保险；其他社会保险；9其他。应当根据患者付费方式在其他。应当根据患者付费方式在“口口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等伤保险、农民工保险等Page 28（三）健康卡号。在已统一发放（三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康的地区填写健康卡号码，尚未发放卡号码，尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或暂不等患者识别码或暂不填写。填写。 （四）

30、（四）“第第N次住院次住院”。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，（五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。（六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足l周岁的，按照实足周岁的，按照实足年

31、龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为分分母为30，分子为不足，分子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 15/30月月”代表患儿实足年龄代表患儿实足年龄为为2个月又个月又l5天。天。 (七）从出生到七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写天。产妇病历应当填写“新生新生儿出生体重儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、新生新生儿入院体重儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内

32、第一次称得的重量。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。克。Page 29（八）出生地。指患者出生时所在地点。（八）出生地。指患者出生时所在地点。（九）籍贯。指患者祖居地或原籍。（九）籍贯。指患者祖居地或原籍。（十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实（十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写填写18位身份证号。位身份证号。（十一）职业。按照国家标准个人基本信息分类与

33、代码）（十一）职业。按照国家标准个人基本信息分类与代码）（十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。（十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。应当根据患者婚姻状态在应当根据患者婚姻状态在“口口”内填写相应阿拉伯数字。内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。（十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到（十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村村”；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写如是城镇的要具体到小区、街道、楼号

34、、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。（十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小（十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位。单位。机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽培采集并正确填写。机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽培采集并正确填写。（十六）联系人（十六）联系人“关系关系”。指联系人与患者之问的关系。指联系人与患者之问的关系。Page 30（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或

35、经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院。（十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，用（十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，用“”转接到转入科转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用一个科室列出，中间用“”连接到转入科别。连接到转入科别。（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天。（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天。 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记首页中的入院时间为患者办理

36、入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明理入院手续，应在首次病程记录中注明。（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。住院证上填写的门（急）诊诊断。Page 31（二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检

37、查、治疗（二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 疾病诊断填写顺序

38、的基本原则：疾病诊断填写顺序的基本原则：(1)主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。旧性疾病在后。(2)严重的疾病在前，较轻的疾病在后。严重的疾病在前，较轻的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)对对于一个复杂的疾病于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。诊断的填写，病因在前，症状在后。 2其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。症和合并症。 产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断

39、：胎膜早破；产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。周，第一胎头位。 孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。Page 32n （二十二）入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将（二十二）入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入与入院病情进行比较，按照院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：在患者入院时是否已具有，分为：1有；有；2临床未确定；临床未确定；3情况不明；情况不明；4无。根据患者具体情况，在每

40、一出无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。院诊断后填写相应的阿拉伯数字。n 1有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经，术后经病理亦诊断为乳腺癌。病理亦诊断为乳腺癌。n 2临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床术确定，或入院时该诊断临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床术确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、

41、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳乳腺肿物腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。n 3情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。n 4无。在住院期间新发生的，入院

42、时明确无对应本出院诊断的诊断条目无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。例如：患者出现围术期心肌梗死。Page 33（二十七）血型。指在本次住院期间进行血型检查明确，或（二十七）血型。指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。既往病历资料能够明确的患者血型。 （二十八）离院方式。指患者本次住院出院的方式，填写（二十八）离院方式。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：相应的阿拉伯数字。主要包括： 1医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）。）。 2医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2）。）。 3医嘱转社区

43、卫生服务机构乡镇卫生院（代码为医嘱转社区卫生服务机构乡镇卫生院（代码为3）。）。 4非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4）。指患者未按照医嘱要求而自）。指患者未按照医嘱要求而自动离院，动离院， 5死亡（代码为死亡（代码为5）。指患者在住院期间死）。指患者在住院期间死亡。亡。6其他（代码为其他（代码为9）：）：Page 34n 手术及操作手术及操作 手术、操作医师手术、操作医师: :术者指手术主刀或操作医师，术者指手术主刀或操作医师，助：指第一助手，助：指第一助手，助：指第二助手，助手超助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在助

44、位置填写，助位置填写，助位置填写助位置填写“”。 手术记录的术者应为手术记录的术者应为1 1人，在特殊情况下，如人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为多科室协作完成的手术中，术者可为2 2人人。病案首页病案首页Page 35n 切口愈合等级切口愈合等级 切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0类切口类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情

45、况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定Page 36n 0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃

46、腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。n 愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 n 手术风险分级标准中的手术切口分级，仅作为手术风险手术风险分级标准中的手术切口分级，仅作为手术风险的评估，不作为首页切口的分级标准。的评估，不作为首页切口的分级标准。病案首页病案首页Page 37n 诊断：是临床医生的基本实践活动，通过对调查诊断：是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结材料的

47、分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。论。n 初步诊断：初步诊断是指初步诊断：初步诊断是指经治医师经治医师根据患者入根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，其能性较大的诊断，其职称为住院医师及以上资质职称为住院医师及以上资质。入院记录书写规范及要求入院记录书写规范及要求Page 38n 修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊症状待诊”的诊断，的诊

48、断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做出做出“修正诊断修正诊断”，写在入院记录末页的右侧，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经治医师师签名，做出修正诊断的经治医师职称为主治医职称为主治医师及以上资质师及以上资质。Page 39n 补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应做出程中新发生的疾病，经治医师应

49、做出“补充诊补充诊断断”，补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初，补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名，步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名，做出补充诊断的经治医师做出补充诊断的经治医师职称为主治医师及以上职称为主治医师及以上资质资质。 Page 40n 出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为作出，资质为主治医师及以上资质主治医师及以上资质，写在入院记，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。期，医师签名。Page 41病程记录

50、书写规范及要求病程记录书写规范及要求n 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。项等。n 入院时入院时、危重患者病情发生变化时、术前、后、危重患者病情发生

51、变化时、术前、后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。容。 Page 42首次病程记录书写格式、内容及要求首次病程记录书写格式、内容及要求n 首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，内容包括的执业医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。诊疗计划等。Page 43n 诊断依据：是从患者病史诊断依据：是从患者病史、症状、体征及辅助、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有检查结果等方

52、面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况。要做到语言精练，特点鲜力证据的汇总情况。要做到语言精练，特点鲜明。明。n 对辅助检验检查结果应具体记录有关数值与结对辅助检验检查结果应具体记录有关数值与结果，如依据本院门诊血常规化验果，如依据本院门诊血常规化验“WBC15WBC1510E9/L”10E9/L”和和XXXX医院的放射科胸片检查医院的放射科胸片检查提示提示“肺炎肺炎”结果。结果。Page 44n 初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写体，不能书写“根据病史、症状、体征及辅助检根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立查结果此诊

53、断成立”。n 初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。依据，能够导出诊断即可。Page 45n 鉴别诊断：是根据初步诊断列出需要进行鉴别鉴别诊断：是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、

54、唇裂、腭裂、患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂、有病理等金标准支持此诊断的疾病有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊），鉴别诊断可书写为断可书写为“根据患者既往根据患者既往肿瘤病史、肿瘤病史、进行进行治疗，病理诊断为治疗，病理诊断为肿瘤，故肿瘤，故此诊断明确。此诊断明确。”不能仅仅书写不能仅仅书写“诊断明确，无诊断明确，无需鉴别需鉴别”。Page 46n 对于初步诊断对于初步诊断待查的疾病待查的疾病，应，应将可能性较大的将可能性较大的疾病进行鉴别疾病进行鉴别。n 对于脑出血的患者，进行了对于脑出血的患者，进行了CTCT等检查，明确了等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑

55、出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。内容。n 对于对于次要诊断次要诊断，本次住院，本次住院需进一步治疗或与主需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别要诊断密切相关的应进行鉴别。乙肝。乙肝- -肝硬化失肝硬化失代偿期代偿期- -自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎- -结核性腹膜炎结核性腹膜炎Page 47 上级医师查房记录上级医师查房记录书写书写格式、内容及要求格式、内容及要求n 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别是指

56、上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。意见等的记录。n 要求：要求：n 科主任、主任（副主任）医师查房科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。疗护理的意见；进行必要的教学工作。Page 48n 主治医生查房，主治医生查房，要

57、求对所管患者分组进行系统查要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求患者对中错误的记录；了解患者病情变化并征求患者对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。果；决定出、转院问题。Page 49n 住院医师查房住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待，要求先重

58、点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。、生活等方面的意见。 Page 50n 内容：内容：n 具备相应专业技术职务结构的卫生院，应按照二具备相应专业技术职务结构的卫生院，应按照二

59、级医院要求，即住院医师、主治医师、主任（副级医院要求，即住院医师、主治医师、主任（副主任）医师或科主任三级负责。主任）医师或科主任三级负责。n 不具备相应专业技术职务结结构的卫生院，应按不具备相应专业技术职务结结构的卫生院，应按照实际情况，实行医士（助理执业医师）、医师、照实际情况，实行医士（助理执业医师）、医师、科主任或院长三级负责，按照相应职能落实三级科主任或院长三级负责，按照相应职能落实三级医师负责制。医师负责制。n 住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房记录中的查房医师资质以医院聘任岗位为标准。记录中的查房医师资质以医院聘任岗位为标准。Pa

60、ge 51日常病程记录日常病程记录书写书写格式、内容及要求格式、内容及要求n 日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。经常性、连续性记录。n 书写时间和次数要求：书写时间和次数要求：n 新入院患者应有连新入院患者应有连续续3 3天的病程记录，天的病程记录，包含首次包含首次病程记录，即在首次病程记录后至少有连续病程记录，即在首次病程记录后至少有连续2 2天天的病程记录的病程记录。Page 52n 手术记录应当在术后手术记录应当在术后2424小时内完成，术后当日有参小时内完成，术后当日有参加手术医师完成的病程记录加手术医师完成的病程记