基本安全授权培训资料之1《核安全文化》

1、核安全文化核安全文化安全质保部安全质保部2011年年1月月10日日目目 录录 核安全简单介绍 核安全文化的发展 核安全文化对组织和个人的要求 核安全文化与企业文化的关系 核安全文化构建的三个阶段 安全文化的弱化 安全文化评估介绍核电危险性的来源 核裂变核裂变 功率陡升的可能功率陡升的可能 强放射性强放射性 辐射损伤辐射损伤 高温高压水高温高压水 融化和喷放融化和喷放 剩余反应性剩余反应性 潜在的能量来源潜在的能量来源 衰变热衰变热 停堆后继续过热的可能停堆后继续过热的可能核电厂的基本安全功能1. 反应性控制 反应堆功率可控2. 余热排出 燃料有效冷却3. 放射性包容 放射性无泄漏为什么关注为什

2、么关注核安全核安全1、核电站中包含有大量放射性物质，特别是其中包含相当大一部分长寿命的高放射性物质，如若外泄将给人体健康和生命及环境带来重大危害。2、核技术最初用于军事，原子弹爆炸的阴影长期留在人们的记忆中，加之切尔诺贝利事故后西方反核势力和媒体的夸大宣传，使得公众普遍存在恐核心理。3、重大核事故的跨国界特性，一个国家的核事故有可能使邻国受到危害，所以，核安全已成为国际关注的重大政治问题。一个核事故的发生可能影响到一个国家的国际形象和国际关系，必须引起高度重视。核安全文化的发展1979年3月28日，发生了什么？发生了什么？事故事件偏离特大事故（切尔诺贝利）重大事故具有场外危险的事故（三哩岛）无

3、明显场外危险的事故（JCO）严重事件事件异常低于本表级别安全上无重要意义国际核事件分级表（INES)世界上最严重的核事故：世界上最严重的核事故： 切尔诺贝利核电站事故切尔诺贝利核电站事故3030多位工作人员死亡！多位工作人员死亡！3030多万人从电厂周围撤离！多万人从电厂周围撤离！300300多万人不同程度的受到核辐射的伤害！多万人不同程度的受到核辐射的伤害！核电是不同的核电是不同的 Nuclear is different！核电是特殊的核电是特殊的 Nuclear is special!核电是无国界的核电是无国界的 Nuclear has no boundaries!核安全文化发展史核安全文

4、化发展史在事故前反应堆工况下的正停堆效应技术原因高燃耗运行工况下很大的正空泡反应性系数从技术安全上看，对试验大纲审查不够违反运行程序运行反应性裕量与反应堆保护不匹配运行组织中缺乏安全文化，不能补救事故前早已知道的严重缺陷反应堆物理设计和停堆装置设计的严重缺陷缺乏对超设计基准事故的保护核安全文化发展史核安全文化发展史.2运行人员培训不足，对机组特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门知识，也不懂得反应堆潜在的危险设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误从上到下，普遍缺少安从上到下，普遍缺少安全文化意识全文化意识经验教训国家

5、层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱核安全文化的发展核安全文化的发展 切尔诺贝利事故教训切尔诺贝利事故教训 多道屏障失效多道屏障失效屏障突破个人屏障个人屏障设备屏障设备屏障管理屏障管理屏障安全漏洞核安全文化发展史核安全文化发展史“安全文化安全文化”是是对切尔诺贝利事故深刻反对切尔诺贝利事故深刻反思思的必然结果的必然结果安全文化，那是相当重要！安全丛书安全丛书75INSAG1安全丛书安全丛书75INSAG3安全丛书安全丛书75INSAG41986INSAG在切尔诺贝利事故后评审会的总结报告中第一次出现和采用“安全文化”这个术语。1988核电厂安全原则中“安全文化”被强调为安

6、全管理的基本原则。1991专门讨论“安全文化”的概念。强调只有全体员工致力于一个共同的目标才能获得最高水平的安全。核安全文化的发展核安全文化的发展核安全的基本原则管理责任（1、安全文化 2、营运单位的责任 3、监管当局的控制）纵深防御若干基本技术原则16核安全文化的作用 Safety is based on high quality product + human performance 人们在致力于先进核电技术、高质量设备的同时，已开始人们在致力于先进核电技术、高质量设备的同时，已开始更加重视人的行为（思维）对安全的作用与影响；更加重视人的行为（思维）对安全的作用与影响； 安全文化的出发点在

7、于改变人、培养人、塑造人；安全文化的出发点在于改变人、培养人、塑造人； 安全文化是一项基本管理原则加以推广和实施，用以防止安全文化是一项基本管理原则加以推广和实施，用以防止和减少人因错误。和减少人因错误。 安全文化是传统安全管理方法的补充和升华。安全文化是传统安全管理方法的补充和升华。IAEA 安全文化发展史1986199119992002199219951999200319982006 2009200818安全文化已成为一种要求安全文化已成为一种要求2007年11月，IAEA在基本安全法则（SF-1）中，强调组织的管理体系必须确保对安全文化的促进，安全文化必须纳入组织的管理体系；2008年8

8、月，IAEA在新的安全标准设施和活动的管理体系（GS-R-3）中，明确提出要求： 组织内部对安全文化主要特征的普遍理解； 充分考虑人员、技术、组织三者间的相互作用，对个人和团队安全、成功地执行各项任务提供充分的手段； 组织内部强化学习和质疑的态度； 建立安全文化不断推进和改进的机制。 在我国，核安全文化也受到核安全监在我国，核安全文化也受到核安全监管当局和核电厂的重视。国家核安全局近管当局和核电厂的重视。国家核安全局近些年也在大力推广安全文化，举办了安全些年也在大力推广安全文化，举办了安全文化研讨班。文化研讨班。20042004年颁布的新版年颁布的新版核动力核动力厂运行安全规定厂运行安全规定中

9、也将安全文化列入相中也将安全文化列入相关要求。关要求。什么是安全文化？什么是安全文化？INSAG-4INSAG-4的定义：的定义：核安全文化是存核安全文化是存在于单位和个人中的种种特性的总在于单位和个人中的种种特性的总和，它建立一种超出一切之上的观和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题由于它的念，即核电站的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。重要性要得到应有的重视。安全文化特性(IAEA GS-G-3.1)安全文化特性安全已成为一种公认的价值 承担安全的责任是明确的 安全已落实到组织所有的活动中（事事都要关注安全）对安全事务的领导是明确的 安全已成为一种学习的动力22安全文化

10、特征之一安全文化特征之一特征之一：安全已成为一种公认的价值特征之一：安全已成为一种公认的价值在文件、沟通、决策等过程中，处处体现安全第一的原则；在文件、沟通、决策等过程中，处处体现安全第一的原则；资源分配时，安全已成为最重要的考虑因素；资源分配时，安全已成为最重要的考虑因素；组织的业务规划体现安全的战略重要性；组织的业务规划体现安全的战略重要性；员工坚信安全与生产相互依存；员工坚信安全与生产相互依存；组织的决策过程充分体现对安全事务采取主动、长效的管理；组织的决策过程充分体现对安全事务采取主动、长效的管理；对风险的警觉行为受到广泛的接受和支持。对风险的警觉行为受到广泛的接受和支持。23安全文化

11、特征之二安全文化特征之二特征之二：对安全事务的领导是明确的特征之二：对安全事务的领导是明确的最高管理者对安全的承诺是明确的；最高管理者对安全的承诺是明确的；各级管理者对安全的承诺是清晰的；各级管理者对安全的承诺是清晰的；对安全相关活动的领导是明确的；对安全相关活动的领导是明确的；具有系统、成熟的领导能力；具有系统、成熟的领导能力；确保具有足够的具有相应能力的员工；确保具有足够的具有相应能力的员工；2021-12-19苏州核安全中心 SNSC24安全文化特征之三安全文化特征之三特征之三：承担安全的责任是明确的特征之三：承担安全的责任是明确的与监管当局保持融洽的关系，确保承担安全的责任始终符合监管

12、要；与监管当局保持融洽的关系，确保承担安全的责任始终符合监管要；任务和责任已有明确规定，且为员工所理解；任务和责任已有明确规定，且为员工所理解；与法规和程序高度契合；与法规和程序高度契合；管理层通过适当授权来落实责任，确保安全责任的清晰界定；管理层通过适当授权来落实责任，确保安全责任的清晰界定；组织的各个层面及每一个员工对安全事务始终具有组织的各个层面及每一个员工对安全事务始终具有“主人翁主人翁”的意识的意识。25安全文化特征之四安全文化特征之四特征之四：安全已落实到组织的所有活动时间压力、工作负荷、劳动强度等方面处于合适的状态；交叉的职能间、不同的学科间存在良好的合作和团队精神；环境整治和材

13、料存放体现对卓越的追求。2021-12-19苏州核安全中心 SNSC26安全文化特征之五安全文化特征之五特征之五：安全已成为学习的动力质疑的态度流行于组织的各个层面；对偏差和错误的公开报告受到鼓励；内部和外部的评价，包括自我评价被广泛地加以应用；组织的管理和运行经验（内部和外部）不断地得到学习和反馈；学习提升了认识和诊断问题、策划和执行解决方案、监督纠正行动有效性的能力；对安全业绩指标加以跟踪、趋势分析、评估和响应；员工的个人技能受到全面的拓展。核安全文化对组织和个人的要求核安全文化对组织和个人的要求安全文化的组成 INSAG 4个人响应管理层的责任决策层的责任安全工作安排和管理公布安全政策建

14、立管理体制提供资源自我完善质疑的工作态度严谨的工作方法沟通交流的工作习惯明确的责任分工资格认证和培训奖励和惩罚监查、审查和对比核安全文化对个人的要求核安全文化对个人的要求目标目标目标l公司安全政策声明部分内容公司安全政策声明部分内容 培育员工具备警觉性和充分思考的习惯，拥培育员工具备警觉性和充分思考的习惯，拥有必要的知识、准确的判断和高度的责任心，使有必要的知识、准确的判断和高度的责任心，使安全理念成为每个员工的行为习惯，自觉体现在安全理念成为每个员工的行为习惯，自觉体现在日常安全行为中；日常安全行为中； 建立符合安全文化要求的工作环境，积极倡建立符合安全文化要求的工作环境，积极倡导符合安全文

15、化要求的工作方法并培育员工有利导符合安全文化要求的工作方法并培育员工有利于核安全的工作态度；于核安全的工作态度； 对照规定要求，分析和评价核电厂安全水平对照规定要求，分析和评价核电厂安全水平，寻找问题和不足，持续改进安全水平；，寻找问题和不足，持续改进安全水平； 加强经验反馈，确保信息的代表性、准确性加强经验反馈，确保信息的代表性、准确性和参考价值，保证经验得到有效利用。和参考价值，保证经验得到有效利用。严谨的工作方法具体体现明星(STAR)自检活动：遇到问题（异常）时：停下来(Stop-S)想一想(Think-T）再行动(Action-A)完成工作后，进行检查(Review-R)严谨的工作方

16、法具体体现5W1H方法：要求员工知道：自己要做什么(what)什么时候做(When)在哪里做(Where)谁来做(Who)为什么这么做(Why)怎样才能把事情做好(How)正确填写工作日志和工作单提出新的安全建议追求卓越安全表现的所有人员具有如下特征追求卓越安全表现的所有人员具有如下特征 质疑的工作态度质疑的工作态度+ +严谨的工作方法严谨的工作方法+ +相互交流的工作习惯相互交流的工作习惯 您对安全的重要贡献您对安全的重要贡献 !案例1：在应急柴油机与发电机对中检查时，发现下张口间隙尺寸超标。经过机械和电气人员确认发现，之前所做的对中是按照柴油机制造厂的要求进行的，没有执行核电厂现行的柴油发

17、电机维修规程，结果导致对中出现偏差。应对措施：执行规程或指令如遇到问题或有疑问时，不应继续工作，应及时报告主管领导，如有必要则修改规程。不符合安全文化对个人的响应中出现问题不符合安全文化对个人的响应中出现问题停下来思考，理解并遵守程序的要求。停下来思考，理解并遵守程序的要求。案例2：某电厂初期存在这样的现象：当设备出现了故障，有些老工人翻出他的小本子，通过本子上记录的图纸，找到了问题所在，解除了故障。公司领导见到这种现象后，大加赞叹，认为该工人技术水平高。后期，公司领导再次见到该现象后，却是严厉批评，认为他在本子上却是严厉批评，认为他在本子上记录的东西没有反映到图纸上去，记录的东西没有反映到图

18、纸上去，没有任何工作记录，导致技术只没有任何工作记录，导致技术只有他个人掌握。有他个人掌握。没有做到安全文化对个人的要求之：要案例3：一名经验丰富的机械检修人员在检查一台辅助给水泵时发现润滑油箱窥视镜在漏油。他想通过拧紧张紧螺钉来消除漏油，但是却发现该螺钉已经拧得很紧了。于是他用一个泡沫塑料耳塞做了一个垫片插在漏油处。三个月之后，启动该泵时，泵因振动过大而跳泵且损坏。检查发现，耳塞落入了油箱，并堵塞了油路，使得从窥视镜处看到的是有油状态，但实际上油箱里已经没有油了。当泵启动时，由于缺乏润滑油而振动过大并损坏。问一下自己：当有更快捷的方法时，问一下自己：当有更快捷的方法时，是否严格遵守了程序？是

19、否严格遵守了程序？我遵守严谨的工作方法的要求了么？我遵守严谨的工作方法的要求了么？切忌贪图省事走捷径！切忌贪图省事走捷径！案例4：某电厂某工人在检修过程中，因违反防异物管理程序要求操作，导致一个螺丝钉掉入主管道，事后，该工人主动汇报上级领导，公司根据工人的汇报，顺利取出了该螺丝钉。如果该工人没有汇报，公司也很难查出来。螺丝钉掉入主管道，存在堆芯损伤的严重风险。公司对此事件的处理态度是：对该同志违反程序的事情通报批评，并罚款150元。同时，对该同志主动汇报的事情通报表扬，奖励200。这名工人具备了质疑的工作态度、严谨的工作方法、相互交流的工作习惯，对安全作出了贡献。案例5： 某核电厂操纵员进行仪

20、用空压缩机的例行切换，启动2#压缩机，运行正常，停运1#压缩机。由于冷却水不能太长时间同时供两台压缩机使用，于是停止1#压缩机冷却供水。随即2#压缩机发生故障，仪用压空母管压力开始下降。此时，刚停运的1#压缩机由于在冷却水切断之后，“温度高跳机”保护信号被触发，1#压缩机无法在短时间内再次启动。幸好及时启动备用压缩机，恢复了仪用压空压力，避免了一次紧急停堆。管理层有责任确保：制定事件调查和根因分析的流程。采取有效措施根除那些长期存在的悬而不决的问题。发现、报告和解决问题的要求和期望要广而告之。提供方法以评估每天现场所报告的问题并采取纠正措施。作为执行层：员工应主动报告发现的问题，这包括设备、标

21、签、程序、工具等方面的问题。历史教训：挑战者号航天飞机的灾难 挑战者号在1986年1月28日进行第10次太空任务时，由于一个助推火箭的密封装置一个O形环失效，导致泄漏出的燃料着了火，火焰很快就扩散到了主燃料舱。在升空后73秒时，爆炸解体坠毁。包括航天飞机本体与当时机上的7名太空人，全在该次意外中丧生。 历史教训：哥伦比亚航天飞机事故哥伦比亚航天飞机事故 2003年1月16日，哥伦比亚号航天飞机发射升空后81.7秒，外部燃料箱表面脱落一块泡沫材料，撞击到航天飞机左翼前缘的隔热系统，形成了裂孔。2月1日航天飞机重返大气层时，超高温气体从裂孔处进入哥伦比亚号机体，造成航天飞机解体。历史教训：戴维斯戴

22、维斯-贝瑟核电站反应堆压力容器顶盖降级贝瑟核电站反应堆压力容器顶盖降级 2002年3月6日，美国戴维斯-贝瑟核电站发现其控制棒驱动机构3#管座附近的反应堆压力容器顶盖上有一个面积约156cm2的凹坑。调查发现顶盖凹坑耗蚀从穿壁裂纹开始，导致15cm厚的金属母材被腐蚀掉，最终该处的压力边界只剩下0.63cm厚的不锈钢堆焊层。 1986年“挑战者”号航天飞机失事后的十几年间，美国航天局领导和管理层人员的安全意识几乎没有得到实质性加强。 “哥伦比亚”号与“挑战者”号两次失事，从根源上看皆由管理人员安全意识淡薄而引起。 2002年5月，WANO发布了重要运行经验报告WANO SOER 2003-2“戴

23、维斯-贝瑟核电站反应堆压力容器顶盖降级”。 该事件引起了世界范围内的关注，许多电站结合实际对该事件进行了分析。历史的经验值得注意：挑战者号航天飞机事故的教训： 管理者在安全问题上麻木不仁就是犯罪哥伦比亚航天飞机事故的教训： 报喜不报忧的文化要不得 戴维斯-贝瑟核电站的教训： 降低标准就是降低安全水平（安全文化弱化的征兆）安全文化与企业文化的关系安全文化与企业文化的关系 安全文化是核电企业文化建设中的重点。安全文化的实质是建立一整套科学而严密的规章制度和组织体系，培养全体员工遵章守纪的自觉性和良好的工作习惯，在整个核电厂内营造人人自觉关注安全的氛围。通过在企业内部创造一种良好的组织环境，通过培训

24、提高员工的知识和技能，以及有意识的培养员工良好的行为习惯、安全意识和态度，从而改进人员工作绩效和核电厂安全性能，提高企业的竞争力。安全文化只有与员工的生产实践紧密结合，才能预防事故发生，保障核安全。安全文化与企业文化的关系安全文化与企业文化的关系核安全文化发展的三个阶段核安全文化发展的三个阶段 IAEA把安全文化的发展划分为三个阶段，每个阶段具有不同的特征： 第一阶段：以规则和条例为基础的安全 自律阶段（初级阶段） 在这个阶段，安全被视为外部要求，而不是有助于其成功的一种行为。外部要求是来自于政府、地区主管部门或监管机构的要求。安全问题在很大程度上被看作技术问题，认为只遵守规章和条理即可。这个

25、阶段的特征是被动、外部压力的安全； 第二阶段：良好的安全绩效成为组织的一个目标 自觉阶段（中级阶段） 在这个阶段，对安全的追求已经达到了一个比较自觉的阶段，即使在缺乏安全监管压力的情况下，也视安全业绩为重要事项。但这个阶段，由技术和程序方法构成的安全管理方法还没有将人的行为充分列入其中（尽管已认识到了人的行为的重要性），人的主动性尚未充分发挥。在这个阶段，已为安全绩效或其他工作建立了目标，并在实践中去达到，但达到目标后可能陷于停滞； 第三阶段：安全绩效总是能够改进的 自为阶段（高级阶段） 在这个阶段，充分认识到了人的行为对安全的影响，对行为和态度问题的认识水平很高，并且不断采取措施改进行为。不

26、断改进的思想被采纳，并将其应用于安全绩效的改进之中，重视交流、培训、管理方法，提高效率和有效性的风气浓厚。此阶段的主要特征是重视改进人的行为，并用于安全绩效的改进中。 在IAEA所列的安全文化发展的三个阶段中，越靠后的阶段毫无疑问代表了越高的安全文化水平。但能否跨越其中较低的阶段而直接达到较高的阶段，观点是否定的。 安全文化构建的内容安全文化构建的内容安全文化构建的内容安全文化构建的内容 精神文化层是安全文化构建的核心内容。它是指核电企业领导和员工共同信守的基本理念、价值标准、职业道德和精神风貌。它是形成物质文化层和制度文化层的基础和依据。 安全文化建设要有一个共同的“愿景”，就是核电企业的长期愿望及未来美好的状况。它是公司发展的蓝图，体现该企业永恒的追求。公司的精神文化层包括公司的安全理念、精神