医院感染管理质量考核标准

1、医 院 感 染 管 理 质 量 考 核 标 准项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制 度建设与 学习1、科室医院感染管理制度、符合院感控 制工作流程。与医院感染有关的资料齐 全。2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续 质量改进措施，有记录。查看资料一项不合要求 扣1分（二）医院 院感监测1、 各项监测达标2、 紫外线灯管使用、登记规范。（三）无菌原则实地查 看，一项 不合要 求扣 1 分。严格执行无菌原则与操作规程1、 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、 标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、 无菌

2、纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开瓶 时间，消毒液现配先用。3、 药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小时，无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间。4、 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格 注明开启时间，瓶盖严密。在有效期内使用。5、 进入治疗室必须穿工作衣、戴工作 帽，在治疗台前处理无菌物品、加药、 注射等操作时戴口罩。6、 进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。7、 一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去 除外包装的火菌物品需入柜内或带盖 容器中。8、 临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损 等不得使用。

3、（四）消毒隔离实地查看，查看 记录，一 项不合 要求扣1 分。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。1、 治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯管清洁，每周用75%酉 精擦拭并记录。2、 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。3、 治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。4、 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩（鼻导管）清洁。6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水梢及雾化罐干燥 放置。7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物 品，不得存放个人物品。8、病房病人被服清洁无污迹。9、按要求进行床单元终末

4、消毒处理，不在病房走廊清点污被服。10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置, 用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。11、科室最少应设一间隔离病室，感染患 者应在住院患者一览表中、病历夹上有隔 离标识，感染与非感染患者分室安置；严 格执行相关制度和隔离措施。（五）1、工作人员了解标准防护的主要内标准预防容。医疗废物2、3、4、5、工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。工作人员掌握洗手指征，执行六部洗手法。手卫生依从性及正确率均达标。规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。医疗废物按相关制度进行分类收集，标识清楚，桶身清洁，每日由专人回收。垃现场查 看，现场 考核，每 项次不 合格扣1 分。查看病例，提处理按规定存放圾袋、利器盒使用规范，专物问，一项专用。不合要1、多重耐药菌感染、传染性病人或疑求扣 1似传染病人的生活垃圾和医疗废物应分。放入双层有臂不标识的黄色专用包装袋内，严密封口转运。2、 分类、存放、运送、交接等环节规范。3、登记本记录规范，无漏项、