医疗质量管理考核标准医务科

1、XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本医务科2016年 月检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿 科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室：普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验（输血）科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分级：I级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。n级事件（不良后果事件）一一 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的

2、病人机体与功能损 害。田级事件（未造成后果事件）一一 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻 微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）一一 由于及时发现错误，但未形成事实。非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分1.科室 质量管 理工作（15 分）1 .质控小组活动记录每月 1次2 .未按时参加医院及科室会议3 .未及时传达会议内容4 .科室会议记录不全5 .科室质控资料记录不全6 .科室排班等资料是否及时上报1 .每项不符合要求扣2分2 .科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法 执业（15 分）1 .诊疗

3、工作中未执行相关法律法规 及诊疗规范.操作规程2 .无资格医师书写医疗文书或医嘱 无带教签字3 .无资格医师独立值班.会诊.手术 或后创操作4 .开展新技术新业务准入及质控记 录5 .私自外出会诊.手术或讲座6 .由高风险诊疗操作越权操作记录每项不符合要求扣2分3.住院 患者诊 疗工作（10 分）1 .主要诊断不符合（疑难病例除 外）.诊断不全面.不规范或遗漏并 发症的诊断2 .因未及时为患者施行应做的必要 检查或病情需要未11会诊致误诊.漏诊.误治（含手术）或病情加重.住 院时间延长者3 .不执行上级医师查房意见或对上 级医师查房意见无记录4 .急会诊10分钟到位，常规会诊是 否24小时内完

4、成5 .诊疗工作不符合诊疗规范.循证 医学.医学伦理学要求抽查住院病历.重点考核 本科前5位住院病种和疑 难危重病例每项/、符合要 求扣1分科室:日期：年 月 日4.医疗 文书质 量（10 分）1 .抽查运行病历及出院病历，检查 病历书写质量2 .抽查申请单.处方，检查书写质量3 .病历未及时打印视为未完成4 .甲级病历a95%无丙级病历1 .每项病历缺陷扣1分2 .每处医师未签字扣 0.2 分3 .病历出现拷贝扣2分4 .出现丙级病历该项/、得 分5.医疗 工作制 度执行 情况（10 分）抽查运行病历及出院病历，重点检 查与医疗质量和患者安全有美的核 心制度的落实情况1 .检查交接班记录.病

5、例讨论记录. 技术准入等相关记录2 .查住院时间超30天患者管理记录3 .违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救 者4 .输血适应症掌握情况5 .成分输血使用率95%6 .输血前检查项目齐全.审批.核对 流程规范，均签署输血知情同意书7 .严格执行输血技术操作规程8 .积极开展自体血回输的临床应用1 .各种医疗工作制度落实 执行，一项/、符合扣1分2 .每处医嘱未签字扣0.2分3 .危重病人未及时下病危 或未书写抢救记录扣2分4-8.考核要点一项达/、到 要求扣1分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分6.单病 种及临 床路径 管理（10 分）1 .检查单病种管理制度，查相

6、关登 记2 .检查临床路径管理工作，检查是 否规范执行临床路径.入径率.变异 分析.有无患者知情同意书.满意度 调查1 .未开展单病种管理扣 5分2 .未开展临床路径工作扣5分3 .考核要点达不到要求每项扣2分7. X 安全目 标（10 分）1 .抽查运行病历及出院病历，检查 患者安全目标落实情况2 .检查危急值登记.处理记录3 .检查口头医嘱执行情况4 .检查/、良事件报告情况5 .检查毒麻精药品管理1项/、合格扣2分8.医患沟通情 况（5分）1 .抽查病历，检查医患沟通.知情告 知执行情况包括病情.诊疗计划.特 殊检查及操作.术前等2 .对患者进行调查，了解沟通情况1 .医患沟通.知情告知

7、不 达要求，每项扣0.2分2 .医患沟通/、当引发医疗 纠纷该项/、得分9.医疗安全管1.检查相关记录：不良事件登记上 报记录.1 .不良事件未上报扣1分2 .有过失投诉扣1分理（5 分）2.统计科室投诉情况5.其他不符合要求每项扣3.有无私自外转病人或院外取药1分1.出院病人随访率/、达10.出院病人随 访1.检查每月随访登记记录，出院病 人随访率大于80%标，每降低1个百分点扣0.1分（5分）2.检查特定患者随访记录2.无特定患者随访扣1分3.未进行随访不得分1.完成医宏下达的医疗任务情况11.医疗工作任 务2.检查科室对下级医疗机构进行技 本指导.人员培训执行情况要点一项不符合要求扣1分

8、（5分）3.检查科室执行医院指令性任务情 况本月存在的问题及持续改进建议:检查人:手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分1.科室质 量管理工 作（10 分）1 .质控小组沾动圮录每月1次2 .未按时参加医院及科室会议3 .未及时传达会议内容4 .科室会议记录不全5 .科室质控资料记录不全6 .科室排班等资料是否及时上报1 .每项不符合要求扣2分2 .科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法执 业（10 分）1 .诊疗工作中未执行相关法律法规 及诊疗规范.操作规程2 .无资格医师书写医疗文书或医嘱 无带教签字3 .无资格医师独立值班.会诊.手术

9、或后创操作4 .开展新技术新业务准入质控记录5 .私自外出会诊.手术或讲座6 .由高风险诊疗操作越权操作记录每项不符合要求扣2分3.住院患 者诊疗工 作（10 分）1 .诊断不符合（疑难病区J除外）.诊 断不全面.不规范或遗漏并发症的 诊断2 .因未及时为患者施行必要检查或 病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误 治（含手术）或病情加重.住院时间 延长者3 .不执行上级医师查房意见或对上 级医师查房意见无记录4 .急会诊10分钟到位，常规会诊是 否24小时内完成5 .诊疗工作不符合诊疗规范.循证 医学.医学伦理学要求抽查住院病历.重点考核 本科前5位住院病种和疑 难危重病例每项/、符合要 求扣1分4

10、.医疗义 书质里（10 分）1 .抽查运行病历及出院病历，检查 病历书写质量2 .抽查申请单.处方，检查书写质量3 .病历未及时打印视为未完成4 .甲级病历a95%无丙级病历1 .每项病历缺陷扣1分2 .每处医师未签字扣0.2分3 .病历出现拷贝扣2分4 .出现丙级病历该项/、得 分科室:日期:年 月日5.医疗工 作制度执 行情况（10 分）抽查运行病历及出院病历，重点检 查与医疗质量和患者安全相关核心 制度的落实情况1 .检查交接班记录.病例讨论记录. 技术准入等相关记录2 .检查住院超30天患者管理记录3 .违反医院首诊负责制.急诊管理 规定和危重病人抢救制度延误抢救 者4 .输血适应症掌

11、握情况5 .开展成分输血，成分输血率95%6 .输血前检查项目齐全.审批.核对 流程规范，均签署输血知情同意书7 .严格执行输血技术操作规程1 .各种医疗工作制度落实 执行，一项/、符合扣1分2 .每处医嘱未签字扣0.2分3 .危重病人未及时下病危 或未书写抢救记录扣 2分4-7.考核要点一项达/、到 要求扣1分6.单病种 及临床路 径管理（5分）1 .检查单病种管理制度，查相关登 记2 .检查是否规范执行临床路径.入 径率.受异分析.后尢患者知情同意 书.满意度调查1 .未开展单病种管理扣 5 分2 .未开展临床路径扣5分3 .考核要点达不到要求每 项扣2分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得

12、 分7.手术管 理（15 分）严格执行围手术期管理制度1 .抽查病历，考核本科前 5位住院 病种，检查术前准备情况是否规范， 检查术前小结.术前讨论执行情况， 重点查水前诊断.手术适应症.术 式.选择预防抗菌药.风险防范等是 否适当2 .术中管理.术后处置是否符合规 范3 .检查重大手术.外请专家手术是 否进行审批4 .检查是否建有手术质量管理数据 库开进行定期分析考核要点一项达不到要求 扣1分8.患日女 全目标（10 分）抽查运行病历及出院病历，检查患 者安全目标落实情况1 .检查危急值登记.处理记录2 .检查口头医嘱执行情况3 .检查/、良事件报告情况4 .检查毒麻精药品管理1项/、合格扣

13、2分9.医患沟 通情况（5分）1 .抽查病历，检查医,患沟通.知情告 知执行情况包括病情.诊疗计划.特 殊检查及操作.木削等2 .对患者进行调查，了解沟通情况1 .医患沟通.知情告知不 达标，每项扣0.2分2 .医患沟通/、当引发医疗 纠纷该项/、得分10.医疗安全管理 （5分）1 .检查/、良事件登记上报记录等2 .统计科室投诉情况3 .后龙私自外转病人或院外取药1 .不良事件未登记.上报 各扣1分2 .有过失投诉扣1分3 .其他不符合要求扣1分/ 项11.出院病人随访（5分）1 .检查每月随访登记记录，出院病 人随访率大于80%2 .检查特定患者随访记录1 .未进行随访不得分，每 降低1个

14、百分点扣0.1分2 .无特定患者随访扣1分12.医疗工作任务（5分）1 .完成医1%下达的医疗任务情况2 .检查科室对下级医疗机构进行技 本指导.人员培训执行情况3 .查科室执行医院指令性任务情况要点一项不符合要求扣1分本月存在的问题及持续改进建议:检查人:急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查日期：年 月 日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分1.科室 医疗质 量与安 全管理1 .查看工作计划和质控小组活动记 录；2 .查看工作制度及落实记录；每项/、符合扣2分小组（10 分）3 .科室紧急替代制度.人员联系方 式是否有效及时更新；4 .提问各级人员岗位职责；5 .各项管理指标后数据统

15、计，分析 评价整改记录；2.人员 管理（5分）1 .固定急诊医帅小少十在闵医帅的75%2 .主治以上职称医师/、少于70%3 .科主任具后副（Wj及副Wj以上职称不扣科室分3.培训 管理（10 分）1 .查有科室培训计划；2 .查看科室培训考核记录并是否按 照规范进行；3 .查看排班本，执业是否合乎规范 要求；4 .查看重点病种培训1资料并提问有 关人员；5 .技能培训考核及再培训记录；每项/、符合扣3分4.急诊 抢救工 作的管 理（10 分）1 .查看抢救流程；2 .查抢救记录是否主治以上主持.书写是否规范；3 .抢救记录符合要求4 .是否定期有分析总结；每项/、符合扣4分5.急诊 留观患

16、者的管 理（10 分）1 .查看制度提问掌握情况；2 .留观病人是否请专科会诊，48小时是否上报，登记是否全面；3 .医师查房时是否核对患者信息， 危急值登记，处置有记录；每项/、符合扣5分6.急诊 患者优 先住院 的管理 （10 分）1 .急诊抢救患者优先住院的制度及 机制；2 .急危重症患者流向情况的分析记 录；3 .查看病历是否告知；4 .滞留留观病人上报.处置登记本；每项/、符合扣3分7.重点 病种的 管理（10 分）1 .重点病种急诊服务会诊是否及时；2 .查看培训与教育记录；3 .查看留观病历重点病种患者急诊诊疗过程的记录；4.查看按照病情分级登记，重点病 种有服务时限的病历及登记

17、本；8.会诊 管理（10 分）1 .急诊抢救与会诊的相关制度执行 情况2 .会诊记录.会诊登记本符合要求；3 .会诊医师资质符合要求每项/、符合扣2分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分9.预检 分诊（5分）1 .查看检诊分诊人员排班本；2 .查有分诊登记本；3 .查看检诊分诊人员培训记录4 .查看定期分析检诊分诊总结记 录；每处不符合扣2分10.病 情评估 管理（10 分）1 .查看病历中急诊创伤患者“严重程度评估”记录2 .查看完期对结果进行评价.总结.分析表；留观.门诊病人转科住院时要后注急事项告知内容每处不符合扣5分11.科 室级应 急制度（5分）急诊内.外科，院前急救科要有相应 的

18、应急预案，并实施演练，外科主 要为多人创伤，门诊病人突然增多 的应急预案内科为群体性的多人发 病，门诊病人突然增多的应急预案每处不符合扣5分12.院 前与院 内交接（5分）1 .查看院前急救登记本；2 .查看急诊与住院科室交接登记每处不符合扣5分本月存在的问题及持续改进建议:检查人门诊质量管理考核标准（100分）检查日期：年 月 日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分1.组织 纪律（8分）1.各科室工作人员要提前到岗，按 时开诊2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌3 .坚守岗位，做到不迟到，不早退， 不脱岗，不用岗4 .不得为谋求经济利益向外介绍 病人.检查与购药5 .诊室内严禁医药代表及其它闲

19、杂人员逗留6 .圆满完成医院卜达的各项指令 性任务1-3每1人次不符合要求， 扣1分4-5每发现一次扣1.5分6未按要求完成，扣1分； 无记录扣1分；记录不完善扣0.5分2.出诊 管理（6分）1 .门诊专家排班相对固定，每周例 会交卜周排班表2 .因故不能按时出诊者，经科主任 批准，提前1天报科室负责人3 .认真落实普通门诊.专家门诊职 责，提高门诊确诊能力，保证门诊 诊疗质量1 .未按时报送排班表，扣 2 分2 .擅自换班者，扣1分3 .职责落实不到位，一次扣1分3.科室1.检杳科室质量控偏小组制度.职每缺一项扣2分、未随工作质控小 组（10 分）责.质控记录元成情况2.检查上报资料的不断延

20、伸完善，扣1分质控记录不规范，扣 3分； 未提出整改措施或未落实 到人，每一项扣1分未上报医务科，扣2分4.突发 事件应 急能力（5分）1 .突发事件（包拮突发公共卫生事 件.灾害事故等）应急预案，能及 时.妥善处理医院内部发生的突发 事件2 .积极参加突发事件模拟演练，并 能积极救治病员3 .严格落实防火.防盗.防患者意 外等制度，保证医院医务人员及患 者安全1 .未及时妥善应对院内突发事件，扣2分2 .不参加模拟演练，扣2分3 .执行制度不*生意外，扣1分5.医疗 文书书 写（15 分）1 .门诊病历书写合格率90%2 .门诊处方书写合格率95%3 .各种申请单合格率95%每份病历不合格，

21、扣1分 每份处方/、合格，扣1分每份申请单不合格，扣1分6.诊疗 质量（15 分）1 .严格落实门诊首诊负责制，记录 健全，不得以任何理由推诿病人2 .急诊抢救病人及时积极组织抢 救，院内急诊会诊在 10分钟内到 位3 .对未能明确诊断的门诊患者及 时组织会诊.留观或收住院4 .后无诊疗缺失5 .严禁尢适应症升大处方6 .门诊与出院诊断符合率90%7 .严格落实门诊会诊制度及多学 科综合门诊管理制度8 .门诊3日确诊率95%9 .急诊抢救成功率80%1 .未按要求执行，一次扣 1 分2 .不符合要求，一次扣1分3 .不符合要求，一次扣1分4 .重度缺陷.中度缺陷.轻 度缺陷，根据实际情况处罚5

22、 .违反规定扣1分/张6 .不达标，扣1.5分7 .未落实，扣1分8 .不达标扣2分.9 .不达标,扣1.5分.考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分7.传染 病管理（10 分）1 .诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时2 .医护人员严格执行手卫生规范3 .对确诊的传染病,患者及时隔离.治疗.留验.观察.妥善安排处理1 .诊断错误，每例扣1分； 疫ffr卡填写不完整，扣 0.5 分，/、及时报卡，扣0.5分2 .未执行，一人次扣0.5分3 ./、及时完成工作，一项扣0.5分8.优化1.严格执行危急重症患者优先处1.未建立登记本，一次扣 2服务流 程（12 分）置的制度和程序2 .落实首诊负责

23、制，不得以任何理 由推诿病人3 .做好弹性排班，缩短高峰时段患 者门诊等候时间4 .开诊双休日门诊.节假日门诊5 .积极开展同级医疗机构检验结 果互认工作，实行“一单通”开展形式多样的卫生宣教分2 .未执行，发现一次扣1分3 .人员配置/、合理，一次扣1分4 .未执行扣2分5 .未执行扣1分6 .无专业宣传，扣1分9.服务 态度（5分）1 .加强医患沟通，主动服务，用心 服务，尊重病人的知情向意权，工 作中无因沟通/、到位所导致的投 诉2 .病人满意度调查90%投诉1人次，扣1分病人满意度调查低于 90% 扣2分；每月满意度排名最 后2名，各扣1分10.诊 疗秩序（6分）1 .全囱使用电子叫号

24、系统接诊，维 持良好的就诊秩序，一室一医一患2 .查体等治疗性科室，对病人要给 予适当遮挡，以保护病人的隐私3 .物品摆放整齐有序，环境整洁， 无污水.污物一项/、达标，扣2分1.门诊各窗口服务对象等候时间< 10分钟11.窗 口管理2.常规检验.检查项目自检查开始 到出具结果时间4 30分钟急诊常规检查项目出具报告时间430分钟，急诊生化出具报告时间42小时一项/、达标，扣2分（8分）3.大型设备常规检查项目自检查 开始到出具检查报告时间424小时，影像常规检查项目自检查开始 到出具检查结果时间4 30分钟，急 诊影像检查项目出具报告时间<30分钟本月存在的问题及持续改进建议:麻

25、醉科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员：检查人:考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分1.麻醉 科室质 量与安 全管理 （15 分）1 .检查科室质量与安全管理小组质 控记录2 .随机提问工作制度及岗位职责3 .查看诊疔规范的落实情况，查看 各种制度的培训记录4 .查看麻醉数据库5 .对麻醉质量有分析.总结.评价记 录每项不符合要求扣3 分2.麻醉 医师资 格分级 授权管 理（10 分）1 .检查科室人员技术准入情况（资 格证书）2 .随机提问麻醉医师资格分级授权 制度及流程3 .后无越权麻醉记录4 .查看科室对麻醉医师能力评价与 再授权的档案资料每项不符合要求扣2.5分3. X 麻醉前

26、 病情评 估和麻 醉前讨论（10 分）1 .查看麻醉讨论记录及总结分析资料2 .抽查病历检查手术风险评估.术前麻醉准备及综合评估的执行情况3 .后无术前讨论制度及麻醉前病情 评估制度1 .每缺一项制度2分2 .无麻醉讨论记录 扣1分3 .无讨论分析扣2分4 .病例中的病情评 估一项不符合要求 扣1分4.麻醉 计划及 麻醉知 情同意 管理（15 分）1 .抽查病历，考核三步手术安全核 查的执行情况2 .检查麻醉单书写是否符合书写规 范3 .检查科室质控员检查资料与反馈 记录1、检查病历中每 项缺陷扣2分2、麻醉单记录不 规范每处扣1分3 、 麻醉单内容简 单扣1分4 .科室无资料扣2分检查日期:

27、6.麻醉 过程中 的意外 与并发 症处理（10 分）1 .意外及并发症及时报告2 .由麻醉意外及并发症的处理规范 及流程3 .处理过程记录于病历/麻醉单中4 .对麻醉点外和并发症专题讨论,定期自查.分析.整改材料检查每处不合 要求扣2分7.麻醉 复苏室 管理（10 分）1 .监护结果和处理均有记录2 .转出的患者有评价标准（全身麻 醉患者Steward评分）3 .有患者转入.转出麻醉复苏室交 接流程，内容.时间等记录完整4 .科室定期自查.分析.整改每项小合要求扣2分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分8.术后 患者镇 痛治疗 管理（10 分）1 .查看术后镇痛治疗规范的培训记 录2 .提问

28、麻醉医师掌握操作规范及流 程的情况3 .检查麻醉效果评价记录4 .检查科室自查.分析整改资料5 .检查病人术后镇痛的器械与药品 使用情况每项不符合要求扣2 分9.自体 输血及 术中输 血管理（10 分）1 .麻醉科与手术科室和输血科查看 启效沟通记录2 .抽查病历，按临床用血管理检查3 .检查用血效果评价记录4 .抽查术中输血的制度与流程的知 晓情况.执行情况5 .查看术中用血的总结分析资料每项不符合要求扣2 分本月存在的问题及持续改进建议:检查人:重症医学科质量考核标准（100分）检查日期：年 月 日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分1.科室 设置基 本要求（10 分）1 .现场查看基本

29、设置.有效床位.预留床 位.设施配备备用完好2 .设备保养.维护.校验.使用记录本设备 有使用说明，及时设置设备报警数值（如心电图报警数值设置），设备备用完好3 .查看科室人员配备.医师人数与床位 数之比 0, 8： 1,护士人数与床位数之比达到2. 53 ： 14 .查看信息数据传递情况及院感监控情 况考核要点不达 标每项扣2分2.科室 技术资 格管理（20 分）1 .查看相关制度与程序.医护人员准入资 格证明2 .医护人员培训考核材料.考核合格证 书或证明，无考核上岗视为不合格3 .保洁员培训考核材料4 .高风险授权资料.定期评估资料.再授考核要点不达 标每项扣2分权曾埋於料5 .定期考核

30、再培训.再授权资料6 .现场提问或演不重症医学科基本技能 要求3.危重理（20 分）1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及 相关流程.收治范围，抗生素使用相关管 理规定.分级查房制度及执行程序.多学 科协作与支持机制.落实核心制度的相关 规定与措施2数据统计显示符合率合格3转入转出无推诿现象4培训考核资料5科室定期开展针对性质量评价6查阅病历及排班本，体现分级查房制度. 主治医师以上负责诊疗活动7 .查阅病历要求体现专科支持，并能定期 分析总结制定整改措施持续改进8 .其他考核要点不达标每项扣2分提问不熟练每 人次扣1分其他考核要点 不达标每项扣2 分4.科室

31、 质控管 理（20 分）1 .查阅管理小组成员.工作计划.工作记 录相关制度规范2 .管理小组活动记录，分析总结记录.要 求有数据体现3 .完整的质量管理资料，体现持续改进成 效运用情况4 .提问相关应急预案5 .医疗安全不良事件报告制度落实情况6 .统计情况.并提问相关流程7 .有防范意外伤害事件的措施与处置突 发事件应急预案考核要求每项 不合格扣2分提问回答不合 格每项扣1分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分5.指标 管理（30 分）1 .抗困约物临尿应用相天指标.抗困约物合理使用率90%2 .非预期的24/48小时重返重症医学科 率.3 .呼吸机相关性肺炎（V A P ）的发生率4

32、.中心静脉导管相关性血行性感染率.5 .导尿管相关的泌尿系感染率6 .重症患者预期死亡率与实际死亡率7 .重症患者压疮发生率8各类导管管路滑脱与再插率9 .人工气道脱出例数等10 .转入转出患者与标准的符合率90%11 .后落实相关指标的具体措施，并根据 相关指标的分析改进质量与安全管理有 持续改进的具体措施，数据资料显示持续 改进后成效.本月存在的问题及持续改进建议:检查人:检验科质量管理考核标准（100分）考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分1.科室 质里目 理工作（10 分）1 .检查科室质量与安全管理质量小组质 控记录2 .是否按时参加医院及科室会议.及时传达会议内容3 .科室会议是

33、否记录齐全考核要点一项 不达标扣2分2.依法 执业（5分）1 .检查诊疗工作中国家相关法律法规及 诊疗规范.操作规程执行落实情况2 .检查科室人员准入执行情况3 .检查科室开展新技术准入及质控记录4 .检查执行技术操作规程情况考核要点一项 不达标扣1分3.临床 检验项 目开展 情况（10 分）1 .检查科室开展检验项目及检验方法2 .检查肩关资料及记录3 .现场抽查日间.夜间的急诊检验工作4 .检查新技术.新项目开展情况考核要点一项 不达标扣1分4.全面质里目 理与持 续改进 落实情况（25 分）1 .检查科室质量控制人员资质2 .检查室内质控.室间质评的有关资料. 合格证明3 .检查失控记录

34、和失控处理程序（临床化学.检验学.血凝.尿液化学.病毒免 疫.病毒PCR等室间质评全面合格 （PT > 80%）临床微生物室间质评全年细 菌鉴定正确率80%4 .检查对床旁检验项目比对和质量控制 记录5 .检查标本查对制度执行情况考核要点一项 不达标扣2分检查日期:检查人员:5.检查 报告审 核制度 标准（15 分）1 .检查检验结果报告时限（急诊.平诊检 验结果按规定时间出具报告急诊检验报告时间，临检项目 30分钟，生化.免 疫常规项目4 2小时；临检常规项目430分钟，生化免疫常规项目1个工作日，微生物常规项目4 4个工作日，时 限符合率90%）2 .检查报告单双签字制度执行情况3

35、.现场查阅报告单格式4 .查阅相关记录5 .检查主管部门督导检查问题持续改进 情况考核要点一项 不达标扣1分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分6.仪器.试剂管理（15 分）1 .现场检查仪器及试剂管理2 .现场检查仪器操作流程3 .检查以前及试剂的相关文件5 .检查淘汰不合格的设备和试剂记录考核要点一项 不达标扣1分7.医疗安 全（10 分）1 .检查医疗安全工作记录2 .实地检查科室安全管理工作3 .统计科室投诉及医疗安全不良事件.医疗事故情况4 .检查科室职业暴露后应急措施及记录考核要点一项 不达标扣1分8.建立危 急值报告 制度（10 分）1 .检查危急值报告制度及流程.登记.报告记

36、录及相关统计分析记录2 .检查检验人员对危急值相关知识掌 握情况3 .检查检验人员及时向临床报告危急 值情况考核要点一项 不达标扣1分本月存在的问题及持续改进建议:检查人：年 月 日输血质量管理考核标准（100分）检查日期：年 月 日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分1.科室质里目理工作（10 分）1 .检查科室质量与安全管理质量小 组质控记录2 .是否按时参加医院及科室会议3 .是否及时传达会议内容4 .科室会议.院级会议等是否记录齐 全1 .考核要点一项 不达标扣1分2 .科室质量与安 全管理小组未开 展质控活动扣5分2.依法 执业（10 分）1 .检查诊疗工作中国家相关法律法 规及诊

37、疗规范.操作规程执行落实 情况2 .检查科室人员准入执行情况3 .严格执行技术准入制度4 .无非法自采.自供血液行为考核要点一项不 达标扣1分3.为临 床提供 服务能 力（5分）1 .输血科为临床提供的服务项目满 足临床需要2 .具备为临床提供24小时用血的服 务能力3 .具备提供成分输血服务的能力考核要点一项达 /、到要求扣1分4.建立 质量控 制和信1 .有临床用血的管理制度与规范2 .有血液入库.核对.交义配血与发考核要点一项不 达标扣1分息反馈 制度（25 分）出库的技木操作规程和登记.签字制 度3 .血液专用冰箱贮存符合规定4 .定期向临床反馈输血质量信息，指导临床规范.合理用血4.

38、医院 用血管 理制度 落实情 况（10 分）1 .临床用血申请.登记制度，履行用 血报批手续，执行输血前检查和核对 制度2 .完善输血反应及输血感染疾病的 登记.报告和调查处理制度3 .制定.实施控制输血感染方案，严 格执行输血技术操作规范4 .血库对发生输血不良反应与输血 感染的血液，有规范的再核对检查流 程考核要点一项达 /、到要求扣1分5.医院 用血管 理制度 落实情 况（10 分）1 .落实临床用血申请.登记制度，履 行用血报批手续，执行输血前检查和 核对制度2 .完善输血反应及输血感染疾病的 登记.报告和调查处理制度3 .制定.实施控制输血感染方案，严 格执行输血技术操作规范4 .血

39、库对发生输血不良反应与输血 感染的血液，有规范的再核对检查流 程查阅有关资料一 项达不到要求扣1 分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分6.掌握 输血适 应症，规 范.科 学.合理用血（15 分）1 .严格掌握输血适应症，根据临床用 血需求制定合理的用血计划和安全 储血量，确保抢救和急诊用血2 .根据供血单位血液预警信息，协调 临床用血3 .开展成分输血，成分输血使用率 >95%4 .输血前检查项目齐全.审批.核对 流程规范，均签署输血知情同意书5 .严格执行输血技术操作规程6 .开展对医务人员输血知识的教育 与培训，指导临床合理科学用血， 对 科室及医师用血评价公示7 .积极开展自体

40、血回输的临床应用， 促进临床安全.合理.科学用血考核要点一项达 /、到要求扣1分7.医疗（15 分）1 .开展输血质量安全监控，制定.实 施控制输血感染的万宗，严格执行输 血技术操作规范2 .有差错事故登记整改记录3 .血液安全有专人管理，有记录4 .输血相容性检测.紧急抢救用血5 .积极开展非处罚性不良事件报告 工作考核要点一项不 达标扣1分本月存在的问题及持续改进建议:检查人:医学影像科质量管理考核标准（100分）检查日期：年 月 日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分1.科室 质量管 理工作（20 分）1 .检查科室质量与安全管埋质量小组质 控记录2 .是否按时参加医院及科室会议3 .

41、是否及时传达会议内容4 .科室会议.院级会议等是否记录齐全考核要点一项 不达标扣2分2.依法 执业（5分）1 .检查法律法规白相关制度.措施及落 实情况2 .检查科室人员准入执行情况3 .检查科室开展新技术准入及质控记录考核要点一项 不达标扣1分3.专业 设置.设 备.设施 情况（5分）1 .医学影像（包括普通放射.CT.MRI.）的 服务项目能否满足临床需要2 .提供24小时急诊检查服务，有急诊绿 色通道考核要点一项 不达标扣1分4.执行 技本操 作规范，质控标 准，开展临床随 访，定期 进行质 量评价（20 分）1 .检查质量管理白组织系统 .质量控制 与改进措施2 .检查执行技术操作规程

42、情况3 .检查放射.CT.MRI.超声诊断报告随访 有记录4 .检查集体阅片的制度以及讨论记录等 资料5 .检查后关记录与资料考核要点一项 不达标扣2分5.医学 影像资 料的质 量符合 临床要 求情况（10 分）1 .开展的检查.治疗项目能满足临床需 求2 .保证医学影像资料质量（1）CR.DR甲级片率60% 废片率V 1%（2）MRI 甲级片率95%废片率V0.5%.3 .大型X线机检查阳性率50% CT检 查阳性率60% MRI检查阳T率60%4 .影像检查阳性发现与特殊的阴性均有 可保存的图像作依据考核要点一项 不达标扣2分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得 分6.医学 影像诊 断报告 及时.准 确.规 范，后审核制度（15 分）1 .检查报告单书写情况（要求书写规范，内容准确.表达清楚，无非专业用 语，图像描述与诊断结论符合，能按照 临床提出的要求出具报告，检查报告能 为临床提供有效信息2 .报告必须由具备资格的人员签发，进 修.实习生写的报告要后上级医师签名3 .对特殊的阳性发现与特殊的阴性报 告有上级医师复核.更止报告制度4 .对错误的诊断报告有上