医疗质量与安全检查

1、医疗质量与安全检查急诊管理与持续改进存在问题4.8.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设 备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。4.8.1.1 急 诊科布局、 急诊服务支 持部门设置 符合急诊 科建设与管 理指南（试 行）的要 求。C4.8.1.1.C.1急诊科按照相关要求独立设置，其 功能、布局、人员和设备配备、及 药品配置符合要求。4.8.1.1.C.2急诊科的辅助检查、药房、收费等 区域的距离利于急诊抢救。B4.8.1.1.B .1主管部门后检查与监管。A4.8.1.1.A.1持续改进有成效，急诊科建设与管 理规范，满足急诊临床服务需求。4.8.1.2 急

2、诊科应当配 备足够数 量，受过专 门训练，掌 握急诊医学 的基本理 论、基础知 识和基本操 作技能，具 备独立工作 能力的医护 人员。C4.8.1.2.C .1急诊科固定的急诊医师、急诊护理 人员分别不少于在岗相应人员的 75%4.8.1.2.C.2急诊科主任由副主任医师及以上 专业技术职务任职资格的医师担 任；急诊科护士长由主管护师及以 上任职资格和5年以上急诊临床护 理工作经验的护理人员担任。4.8.1.2.C .3急诊病房、急诊监护室由专职医师 与护理人员负责，单独排班、值班。4.8.1.2.C .4急诊手术室有专职手术护理人员、 或由病房手术室统一管理。B4.8.1.2.B.1主管部门

3、对急诊医护人员配置、任 职资格、知识技能有检查与监管。A4.8.1.2.A.1持续改进有成效，急诊科医护人员 配置、技术能力不断提升，满足临rm 求。4.8.1.3 仪器设备及药C4.8.1.3.C.1仪器设备及药品配置符合急诊科 建设与管理的基本标准。品配置符合 急诊科建设 与管理的基 本标准。急 救设备处于 应急备用状 态，后应急 调配机制。4.8.1.3.C.2保障急救用的仪器设备及药品满 足急救需要。4.8.1.3.C .3各种抢救设备操作规程随设备存 放，方便使用。4.8.1.3.C.4急救设备有专人保养维护，急救药 品有专人管理，急救设备处于应急 备用状态，有应急调配制度。B4.8

4、.1.3.B .1科室对应急设备状态有自查， 问题 及时整改。4.8.1.3.B.2主管部门对急诊设备药品配置和 维护情况后检查与监管。A4.8.1.3.A.1持续改进有成效，应急设备使用、 维护和管理规范。4.8.2急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。4.8.2.1 急 诊医务人员 经过专业培 训，考核达 到“急诊医 师、护理人 贝技术和技能要求”。C4.8.2.1.C.1有急诊医务人员技术和技能的年 度培训计划，并组织落实。4.8.2.1.C.2急诊医护人员全部经过急诊专业 培训，考核达到“急诊医师、护理 人员技术和技能要求”，有考核

5、记 录。4.8.2.1.C.3急诊监护室固定医师与护理人员 均经ICU专业培训，技能考核合格。B4.8.2.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监 管。A4.8.2.1.A.1持续改进有成效，急诊人员诊疗水 平/、断提高。4.8.2.2 医护人员能够 熟练、正确 使用各种抢 救设备，掌 握各种抢救 技能，包括 高级心肺复C4.8.2.2.C.1医护人员具备高级心肺复苏基础 理论、基本知识和操作技能。4.8.2.2.C .2急诊医师具备独立抢救常见急危 重症患者的能力，熟练掌握高级心 肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、 动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、 血液净化和创伤急救等技能。苏技能。4.8.2.2

6、.C.3急诊护理人员除具备常用的护理 技能外，还应具有配合医师完成上 述操作的能力。B4.8.2.2.B.1主管部门对医护人员抢救技能有 检查与监管。A4.8.2.2.A.1持续改进有成效，医护人员抢救技 能不断提升。4.8.3急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院内急诊与 住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程，提高急诊服务能力。4.8.3.1 急 诊服务及 时、安全、 便捷，提高 急诊服务能 力。C4.8.3.1.C.1有统一规范的急诊（含抢救）服务 流程。有各部门、各科室职责分工 与服务时限要求。4.8.3.1.C.2医院能提供“ 24小时X 7天”连续 不间断的急诊服务，包括：内科、

7、外科专业科室（包括介入专业）； 药学、医学影像（普通放射、CK 超声等）、临床检验、输血等部门； 医疔器械部门及保障部门。4.8.3.1.C.3妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和 口腔专业等医师承担本专业急诊 工作。B4.8.3.1.B.1主管部门对急诊抢救工作有检查 与监管。A4.8.3.1.A.1持续改进有成效，急诊抢救流程顺 畅，诊疗服务满足急诊患者救治需 求。4.8.3.2 建 立院前急 救、院内急 诊与住院或 转诊的连贯 性医疗服务 工作流程。C4.8.3.2.C.1有院前急救、院内急诊与住院或转 诊的连贯性医疗服务工作流程。4.8.3.2.C.2有急诊患者病情分级分区相关管 理规定。4

8、.8.3.2.C.3按照患者病情实施分级、分区救 治。4.8.3.2.C.4有多部门、多科室的协调机制，保 障多发伤、复合伤、疑难病例的抢 救治疗。B4.8.3.2.B.1科室有自查，对存在的问题及时整 改。4.8.3.2.B .2主管部门对急救实施情况有检查、 分析、反馈。A4.8.3.2.A.1持续改进有成效，急救工作管理规 范、患者救治有序，急诊服务能力 不断提升。4.8.4建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效分流 非急危重症患者，及时救治急危重症患者。4.8.4.1 力口 强急诊检 诊、分诊， 有效分流非 急危重症患 者，及时救 治急危重症C4.8.4.1.C.1有急诊检诊和

9、分诊制度，有专人负 责急诊检诊、分诊工作，后效分流 非急危重症患日。4.8.4.1.C .2检诊、分诊人员经过培训。4.8.4.1.C.3急诊患者得到及时救治，时间节点 记录清晰，有去向登记。4.8.4.1.C.4急诊患者病历资料完整，入院、转 诊、转科有病情交接。B4.8.4.1.B.1主管部门对急诊检诊、分诊制度落 实情况后检查与监管。A4.8.4.1.A.1持续改进有成效，急诊患者有效分 流，急危重症患者及时有序地得到 救治。4.8.4.2 有 急危重症抢 救患日优先 住院的制度 与措施，保 证急诊处置 后需住院治 疗的患者能 够及时收入 相应的病 房。C4.8.4.2.C.1有急危重症

10、抢救患者优先住院的 制度。4.8.4.2.C.2急危重症患者实行“先抢救、后付 费 。4.8.4.2.C.3有拟收住院科室无床位时的应急 保障措施，滞留急诊观察比例下 降。4.8.4.2.C .4急危重症抢救患者经处置后，需住 院治疗的患者能够及时收入相应 的病房。B4.8.4.2.B主管部门对急危重症患者住院管.1埋制度落实情况肩检查与监管。A4.8.4.2.A.1持续改进有成效，急危重症患者优 先住院有效落实。4.8.4.3 有急诊留观患 者管理制度 与流程，控 制留观时间 原则上不超 过72小时。C4.8.4.3.C .1有急诊留观患者的管理制度与流 程。4.8.4.3.C.2对急诊留观

11、时间超过 72小时的患 者有管理协调机制，及时妥善处 置。B4.8.4.3.B .1主管部门对急诊留观患者管理有 检查与监管。A4.8.4.3.A.1持续改进有成效，急诊留观管理制 度落实到位，患者得到有效分流。4.8.5落实首诊负责制，与120急救中心、挂钩合作的基层医疗 机构建立急诊、急救转接服务制度。4.8.5.1 落 实首诊负责 制，与 120 急救中心、 挂钩合作的 基层医疗机 构建立急 诊、急救转 接服务制 度。C4.8.5.1.C.1有首诊负责制度，医务人员熟知并 执行。4.8.5.1.C.2急诊患者、留观患者、抢救患者有 急诊病历，记录急诊救治的全过 程。4.8.5.1.C.3

12、有急诊科与120急救中心、基层医 疗机构急诊患者转接流程，保障患 者得到连贯抢救治疗。4.8.5.1.C.4转送急危重症患者均有病情资料 交接。登记资料能够对患者的来 源、去向以及急救全过程进行追 溯。B4.8.5.1.B .1主管部门对首诊负责制执行情况、 急诊病历书写等由检查与监管。A4.8.5.1.A.1持续改进有成效，首诊负责制、急 诊、急救转接服务得到有效落实。4.8.5.2 针对重大突发 事件应急医 疗救援，制 定大规模抢C4.8.5.2.C .1急诊科有根据重大突发事件应急 医疗救援特点制定的大规模抢救 工作流程。4.8.5.2.C有重大突发事件应急医疗救援演救工作流 程，保证绿

13、 色通道畅 通。.2练。4.8.5.2.C.3相关部门组织实施和协调应急医 疗救援，有记录。B4.8.5.2.B.1科室对大规模抢救有总结分析，对 存在问题有持续改进措施并得到 落实。4.8.5.2.B .2主管部门对应对重点突发急诊医 疗救援工作有检查、演练存在问题 有分析、有改进建议。A4.8.5.2.A.1持续改进有成效，医院应急医疗救 援工作流程科学、合理，绿色通道 畅通后保障。4.8.6建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、高危 孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范。4.8.6.1 对 急性创伤、 急性心肌梗 死、急性心 力衰竭、急 性脑卒中、 急性颅脑损 伤、急性呼 吸衰竭

14、、高 危孕产妇等 重点病种的 急诊服务流 程与服务时 限有明文规 定，能落实 到位。C4.8.6.1.C .1对急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力技竭、急性脑卒中、急性颅脑 损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇 等重点病种的急诊服务流程与服 务时限有明文规定，并且在技术、 设施方面提供支持。4.8.6.1.C.2有急诊服务体系中相关部门 （包括 急诊科、各专业科室、各医技检查 科室、药剂科以及挂号与收费等） 职责，尤具对复杂多病共患的患者 诊治职责有明确要求。4.8.6.1.C.3急诊人员知晓急诊服务流程与规 范。B4.8.6.1.B.1主管部门对急诊服务有检查与监 管。A4.8.6.1.A .1持

15、续改进有成效，重点病种救治流 程畅通，质量安全得到保障。4.8.6.2 有保证相关人 贝及时参加 急诊抢救和 急会诊的相C4.8.6.2.C.1医院有急诊抢救和急会诊的相关 制度。4.8.6.2.C .2有明确的会诊时限规定。关制度。相 关人员应当 在规定时间4.8.6.2.C.3相关科室与人员均能知晓与执行。内进行急诊 会诊。B4.8.6.2.B .1科室对存在的问题有分析和整改。4.8.6.2.B.2主管部门对急诊救治相关制度有 检查、存在问题有分析和问题反 馈，有改进建议。A4.8.6.2.A.1持续改进有成效，急诊抢救和急会 诊制度落实到位，患者得到及时有 效救治。检查者：检查时间:医

16、疗质量与安全检查重症医学科管理与持续改进存在问题4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置 及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的 基本要求。4.9.1.1 重 症医学科布 局、设备设 施、床位设 置与人力资 源配置符合 重症医学科 建设与管理 的基本要求。*C4.9.1.1.C.1重症医学科布局符合要求， 床位占 医院总床位的比例至少达到 2%。每床使用面积不少于15平方米， 床间距大于1米。4.9.1.1.C.2重症医学科医师人数与床位数之 比不低于0.8 ： 1,护士人数与床 位数之比不低于2.5 ： 1。4.9.1.1.C.3最少配备一个单间，每天至少应

17、保 留1张空床以备应急使用。4.9.1.1.C.4科主任具有副高级专业技术职务 任职资格。4.9.1.1.C .5护士长具有中级以上专业技术职 务任职资格。B4.9.1.1.B.1主管部门对重症医学科设备设施、 床位及人力资源管理后检查与监 管。A4.9.1.1.A.1持续改进有成效，重症医学科建设 和管理达到相关要求，满足患者救 治需求。4.9.2有重症医学科工作制度、 岗位职责和技术规范、 操作规程。 重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定 期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的启效性。4.9.2.1 有重症医学科 工作制度、 冈位职贝和 技术规范、 操作规程。重症监护患 者入住、出 科符合指 征，实行“危 重程度评 分”。*C4.9.2.1.C .1有重症医学科规章制度、岗位职责 和相关技术规范、操作规程，并执 行。4.9.2.1.C.2有重症医学科收住患者的范围、转 入和转出标准及转出流程。4.9.2.1.C.3对入住重症医学科的患者实行疾 病严重程度评估并执行。B4.9.2.1.B.1科室定期对相关管理要求进行自 查，对存在问题分析整改。4.9.2.1.B.2主管部门对重症医学科制度落实 有检查