伤口评估三角临床应用

1、 伤口评估三角临床应用伤口评估三角临床应用如何描述这个伤口？如何描述这个伤口？红色肉芽组织生长（在伤口表面可见上皮生长）感染-未感染？潮湿中等量渗液TIME-伤口床评估原则伤口边缘伤口边缘潮湿不干燥无潜行部分卷边如何描述这伤口？如何描述这伤口？伤口周围皮肤伤口周围皮肤浸渍无破损不干燥无过度角化无胼胝无湿疹如何描述这伤口？对于患者来说不仅是身上的一个洞，对于患者来说不仅是身上的一个洞，而是会影响患者的整体而是会影响患者的整体年龄性别职业合并症药物病史生活环境如何帮助患者？如何帮助患者？我们希望建立一套促进伤口愈合的管理计划所有的细节都应包括在内 伤口是指机体表面浅层或深层组织损伤引起的机体与环境

2、之间屏障的缺损 什么是伤口边缘？n伤口边缘是介于伤口床和周边皮肤的边界（上皮）什么是伤口周围皮肤？什么是伤口周围皮肤？伤口周围皮肤是包围伤口的区域，始于伤口边缘，可能延展到数厘米。60%70%的伤口周围皮肤为非健康组织。 (cartier et al 2014)一项关于4772名患者的研究发现，70%的患者伤口周围皮肤表现为干燥、浸渍、破损或者红肿。 (Ousey et al 2013)什么是慢性伤口？慢性伤口是指存在超过8周的伤口。除去时间因素，有些伤口从出现开始就定义为慢性伤口，主要是由于对于其处理一般需要持续（潜在）的病因治疗（如糖尿病性溃疡、周围动脉疾病溃疡、静脉功能不全引起溃疡及压疮

3、等）。n从哪里开始？从哪里开始？评估评估包括患者照顾者家属n 确保处理方式一致性确保处理方式一致性快速准确的伤口评估对于良好结果至关重要快速准确的伤口评估对于良好结果至关重要有很多可以使用的伤口评估工具纵观14种伤口评估工具，发现无一满足最佳伤口评估的全部要素：l使用简单l方便记录l改进护理的持续性很多不能帮助操作者设定目标或者指导实践涉及区域涉及区域伤口测量伤口测量二维面积二维面积: :长长宽宽（表浅）表浅）cmcm 使用测量尺使用测量尺头头脚脚伤口测量伤口测量头头脚脚三维面积三维面积: :长长宽宽深深 cmcm结痂伤口需先去除痂，才能测得工具：工具：探针、棉棒、换药钳探针、棉棒、换药钳/

4、/镊镊伤口测量伤口测量窦道、瘘管、潜行窦道、瘘管、潜行n窦道窦道: :是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端n瘘管瘘管: :是两个凹陷上皮组织之间的异常连接是两个凹陷上皮组织之间的异常连接n潜行潜行: :是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴25. Mai 200420n窦道窦道瘘管瘘管n潜行潜行组织类型组织类型u伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红黑痂黑痂/ /黄痂、坏死组织黄痂、坏死组织白色白色/ /黄色黄色/ /绿色绿色/ /褐色褐色/ /黑色黑色u大小或所占大小或所占% %（4

5、4分法分法/8/8分法）分法）组织类型组织类型伤口肉芽组织伤口肉芽组织鲜红、暗红、粉红、水肿？鲜红、暗红、粉红、水肿？ 正常肉芽组织正常肉芽组织 新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成 鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血渗出液性状（质）渗出液性状（质）血性、浆液性、脓性血性、浆液性、脓性稀薄稀薄：白色、淡黄色白色、淡黄色- -清亮、淡红色清亮、淡红色粘稠粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等伤口渗出液伤口渗出液伤口渗出液伤口渗出液渗出液（量）渗出液（量）少量少量伤

6、口表面湿润，伤口表面湿润，5ml/24h5ml/24h，沾湿敷料，沾湿敷料25%10ml/24h10ml/24h渗出液，沾湿敷料渗出液，沾湿敷料75%-100%75%-100%伤口感染伤口感染局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性：发热、白细胞升高全身性：发热、白细胞升高细菌培养：细菌数大于细菌培养：细菌数大于100000100000个个/ /mlml伤口延迟愈合伤口延迟愈合伤口床的评估伤口床的评估伤口边缘的评估伤口边缘的评估周围皮肤的评估周围皮肤的评估伤口床伤口床n伤口床准备nTissue 组织nInfection 感染nMoisture 湿度nEdge边

7、缘首次伤口评估首次伤口评估伤口床评估伤口床评估n腐肉腐肉n肉芽肉芽稀薄稀薄/ /水状物水状物 稠厚稠厚 浑浊浑浊 n腐肉腐肉n肉芽肉芽弥漫性弥漫性/ /系统系统性性组织类型组织类型渗出液渗出液感染感染程度程度n类型类型干燥干燥 低低 中中 高高 n局部局部疼痛新发疼痛新发红红 斑斑 水水 肿肿 局部发热局部发热 渗出液渗出液 延迟愈合延迟愈合 出血出血/ /脆弱脆弱 肉芽组织肉芽组织 恶恶 臭臭 潜潜 行行 n请标记所有适用项请标记所有适用项红斑红斑 发热发热 脓肿脓肿/ /脓液脓液 伤口裂开伤口裂开 蜂窝组织炎蜂窝组织炎 全身不适全身不适 WBC WBC计数计数 淋巴管炎淋巴管炎 n2525

8、% %坏死坏死组织组织上皮化上皮化0 0% %2525% %腐肉腐肉肉芽肉芽请标记请标记 5050% %稀薄稀薄/ /水状物水状物 稠稠 厚厚 浑浑 浊浊 化化 脓脓 （黄色（黄色/ /棕色棕色/ /绿绿色）色）粉红色粉红色/ /红色红色 记录程度和类型记录程度和类型（例如稠度和颜色（例如稠度和颜色) )记录在伤口床中发现的组织记录在伤口床中发现的组织类型和组织百分含量类型和组织百分含量% %记录迹象和症状，这些可能与记录迹象和症状，这些可能与病因有关病因有关n记录伤口尺寸：长记录伤口尺寸：长 宽宽 深长，记录伤口部位深长，记录伤口部位nnnnnnn伤口边缘伤口边缘伤口边缘应当湿润、完整、与伤

9、口床贴合且处于同一平面以利于伤口愈合。对于伤口边缘的评估有助于伤口的判断伤口边缘的评估伤口边缘的评估浸渍浸渍脱水脱水潜行潜行卷边卷边评估伤口边缘的湿性水平评估伤口边缘的湿性水平评估伤口边缘的湿性水平评估伤口边缘的湿性水平采用钟点位置记录采用钟点位置记录部位记录潜行长度部位记录潜行长度评估卷边量评估卷边量可能伴随增厚可能伴随增厚n请标记所有适用项请标记所有适用项目的是确定病因和治疗目的是确定病因和治疗解决患者担忧解决患者担忧目的是确定病因和治疗目的是确定病因和治疗如补水如补水目的是减少潜行目的是减少潜行/使边缘使边缘重新连接（如刺激肉芽重新连接（如刺激肉芽生长生长目的是使伤口卷边恢复目的是使伤口

10、卷边恢复允许上皮爬行的条件允许上皮爬行的条件伤口边缘评估伤口边缘评估卷边卷边浸渍浸渍脱水脱水潜行潜行n请标记所有适用项请标记所有适用项nnn长长-cm-cmnnn采用钟点位置记录部位采用钟点位置记录部位n记录潜行长度记录潜行长度n评估伤口湿性水平评估伤口湿性水平评估伤口湿性水平评估伤口湿性水平评估卷边量评估卷边量可能伴随增厚可能伴随增厚伤口周围皮肤伤口周围皮肤伤口周围皮肤是指创缘周围4cm范围的皮肤。若敷料下方的任何一部分皮肤处于加重损伤 的风险之中，伤口的损伤都会扩大。浸渍浸渍表皮脱落表皮脱落皮肤干燥皮肤干燥过度角化过度角化胼胝胼胝湿疹湿疹nnnnn评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如评

11、估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如14cm14cm伤口边缘伤口边缘伤口周围皮肤评估伤口周围皮肤评估nn目的是保护伤口周围区域和目的是保护伤口周围区域和保持完整健康皮肤确定病因保持完整健康皮肤确定病因和进行治疗和进行治疗,如尽可能接触水如尽可能接触水分或对伤口周围皮肤补水分或对伤口周围皮肤补水目的是清除角化过度目的是清除角化过度的皮肤斑块和补水的皮肤斑块和补水目的是清除胼胝目的是清除胼胝和减压和减压,避免复发避免复发目的是缓解症状目的是缓解症状和避免过敏原和避免过敏原表皮脱落表皮脱落皮肤干燥皮肤干燥过度角化过度角化胼胝胼胝湿疹湿疹nnnn伤口周围皮肤评估伤口周围皮肤评估浸渍浸渍n1 13 3

12、n1 13 3nn评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如14cm伤口边缘伤口边缘伤口评估伤口评估快速准确的评估工具能够作为动态评估的标准且早期发现 不愈合问题在每次更换敷料时重新评估制定管理计划制定管理计划病例病例伤口评估三角在实际当中的应用伤口评估三角在实际当中的应用伤口床伤口床肉芽和腐肉组织渗出液干燥-低度伤口周边皮肤伤口周边皮肤浸渍下缘脱水胼胝管理方案管理方案伤口床移除失活组织管理渗液保护肉芽组织伤口边缘移除失活组织伤口周围皮肤移除失活组织管理渗液保护皮肤案例案例11下肢静脉溃疡下肢静脉溃疡下肢静脉溃疡下肢静脉溃疡2 2月后月后案例案例22藏毛窦

13、术后创口感染藏毛窦术后创口感染藏毛窦术后创口感染藏毛窦术后创口感染藏毛窦术后创口感染藏毛窦术后创口感染2016.2.1n50天天案例案例3-3-男性，男性，50岁，左足感染行植皮术，县医院岁，左足感染行植皮术，县医院抗炎治疗后溃疡逐渐增大，拟血栓闭塞性脉管炎收抗炎治疗后溃疡逐渐增大，拟血栓闭塞性脉管炎收住。住。12.212.2日行左下肢动脉腔内成形日行左下肢动脉腔内成形+ +药物注射治疗，药物注射治疗，12.812.8日行左足清创日行左足清创+VSD+VSD术，术，12.1312.13停停VSDVSD后创面未见明显后创面未见明显好转，好转，12.2312.23日患者出院，造口治疗师第一次换药。日患者出院，造口治疗师第一次换药。一周一周3 3个月个月2015.3.102016.2.1案例案例4-4-下肢静脉曲张下肢静脉曲张n2015.9.142015.9.142015.9.151天后天后案例案例5-5-下肢静脉曲张下肢静脉曲张2015.10.0520天天2015.12.223个月个月案例案例4-下肢静脉曲张下肢静脉曲张2016.1.162016.2.1案例案例5-5-造口回纳处伤口造口回纳处伤口5天后天后2015.3.17案例案例5-5-造口回纳处伤口造口回纳处伤口半个月后半个月后案例案例5-5-造口回纳处伤口造口回纳处伤口2个月后