工程招标代理机构资格申报示范文本

1、工程招标代理机构资格中报示范文本申请表（样表）工程招标代理机构资格申请表企业名称：XXXXXXXXXXX填表日期：XXX X年X X月X X日中华人民共和国建设部制填表说明一、本表适用于工程招标代理机构设立、升级和复审。二、本表用计算机才T印，纸张应为 A4纸。三、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、保留一位小数外，其余均为整数。四、表五、表六和表七中的技术经济人员名单、按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按职称高、中、初级顺序填写。五、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。六、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。七、本表所

2、列栏目按有关规定需附证明材料者，资格审查时必须携带。其中，业绩证明文件包括委托合同，中标通知书和委托单位评价材料。企业法定代表人声明本人X X X （法定代表人）XXXXXXXXXXXX （身份证号码）郑重声明:本企业此次填报的工程招标代理机构资格申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人签名：XXX （公章）XXX X年X X月X X日机构名称X X X X联系电话X X X X X一、甲级资 格机构近三年内（暂定

3、资 格为年）承担过 的主要代理项目经济性质X X X X成立时间X X X年X X月营业执照注册号XXXXXXXXXXXXXXXXX开户银行及账号X X X X银行 XXXXXXXXXXX注册资金XXX X万元详细地址XX省（自治区、直辖市）XX地区（市、州、盟）XX县（区、市、旗XX街（路、道、巷、乡、镇）XX号（村）邮编X X X X X X X法定代表人XXX是否本单位专职人员X X学历X X电话X X X X X X X技术经济负责人XXX是否本单位专职人员X X职称或注册执业资格X X从事工程管理年限X X年财务负责人XXX是否本单位专职人员X X学历X X电话X X X X X X

4、 X具有中级以上职称或者X X人相应注册执业资格人员：其中具有造价工程师执业资格人员：X X人营业范围主营：XXXXXXXXX （以营业执照为准）兼营：XXXXXXXXX （以营业执照为准）资金及经营情况资产总额:XX万元资本金：XX流动资金：X X所有者权益：XX万元法人资本金：XX所得税：XX负债总额：X X个人资本金：XX净利润：XX资产负债率：XX营业盈余：X X资本收益率：X X近三年内经营情况近三年内代理招标的工程累计中标金额：XXX X万元近三年内代理中标金额 3000万元以上的工程：XX个（甲级填写）近三年内代理中标金额 1000万3000万元的工程XX个（乙级填写）近一年内经

5、营情况近一年内代理招标的工程累计中标金额：XXX X万元近一年内代理匚额1000万元13000万元以下白/口标金乂上、工程：X X个序工程委托招标代理内容及代理招标代理工中标通知委托单位联委托人号名称单位起止日期程中标金额书编号系人和电话评价意见（万元）1X X X XX X X XX X X XX X年X月X日 至X X年X月X日X X X XX X X XX X X XXXX2X X X XX X X XX X X XX X年X月X日 至X X年X月X日X X X XX X X XX X X XXXX3X X X XX X X XX X X XX X年X月X日 至X X年X月X日X X X

6、 XX X X XX X X XXXX4X X X XX X X XX X X XX X年X月X日 至X X年X月X日X X X XX X X XX X X XXXX5X X X XX X X XX X X XX X年X月X日 至X X年X月X日X X X XX X X XX X X XXXX6X X X XX X X XX X X XX X年X月X日 至X X年X月X日X X X XX X X XX X X XXXX7X X X XX X X XX X X XX X年X月X日 至X X年X月X日X X X XX X X XX X X XXXX注：1.“工程名称”与中标通知书中工程名称一致；2

7、 .“委托单位”与委托合同中委托单位的公章一致；3 .“招标代理内容及代理起止日期”与委托合同中载明的内容一致；4 .“招标代理中标金额"和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容5 .“委托单位联系人电话”和“评价人意见” 一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6 .附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表姓名XXX性别X出生年月X X年X月X日相 片职务XXX职称XXX文化程度XXX何时何校何专业毕业X X年X X月毕业于XXX学校X X专业工程管理资历X X年传真X X X X区号及电话X X X X手机X X X X工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务X年

8、X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务身 份 证 复 印 件姓名XXX性别X X出生年月X X年X月X日相片职务XXX职称X X文化程度X X X X何时何校何专业毕业X X年X X月毕业于X X X学校X X专业工程管理资历X X年传真X X X X区号及电话X X X X手机X X X X工作简历何年何月至何年何月在何单位从事

9、何工作及任何职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月XXXXXXXX单位工作任X X X X职务身 份 证 复 印 件或者相应注册执业资格专职人员名单序号姓名性别出生年月是否离退休学历身份证号码专业职称或注册执业资格证书号毕业于 何学校1XXXXX年X月是或否X XX X X X XX X专业XXX证书号：XXXXXX2XXXXX年X月是或否X XX X X X XX

10、 X专业XXX证书号：XXXXXX3XXXXX年X月是或否X XX X X X XX X专业XXX证书号：XXXXXX4XXXXX年X月是或否X XX X X X XX X专业XXX证书号：XXXXXX5XXXXX年X月是或否X XX X X X XX X专业XXX证书号：XXXXXX6XXXXX年X月是或否X XX X X X XX X专业XXX证书号：XXXXXX7XXXXX年X月是或否X XX X X X XX X专业XXX证书号：XXXXXX8XXXXX年X月是或否X XX X X X XX X专业XXX证书号：XXXXXX9XXXXX年X月是或否X XX X X X XX X专业XX

11、X证书号：XXXXXX10XXXXX年X月是或否X XX X X X XX X专业XXX证书号：XXXXXX11XXXXX年X月是或否X XX X X X XX X专业XXX证书号：XXXXXX注：1.按照法定代表人、技术经济负责人、财务负责人、造价工程师和其他专职人员的顺序依次填写，其他专职人员按本表填表说明六的要求填写；2. 附件材料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。或者相应注册执业资格人员名单序号姓名学历职称或注册执业资格证书号身份证号码是否离退休是否兼职原工作单位1XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X2XXXX XXXX证书号：XXX

12、X X X X X是或否是或否X X X X X X3XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X4XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X5XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X6XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X7XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X8XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X9XXXX XXXX证书号：XX

13、XX X X X X是或否是或否X X X X X X10XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X11XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X12XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X13XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X14XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X15XXXX XXXX证书号：XXXX X X X X是或否是或否X X X X X X七、技术经济专家库

14、编号姓名工作单位职称或注册执业 资格证书号专业及突出 业绩联系区号 及电话是否退休1XXXXXXXXXXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否2XXXXXXXXXXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否3XXXX X X X X XXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否4XXXX X X X X XXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否5XXXX X X X X XXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否6XXXX X X X X XXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否7XXXX X X X X XXX

15、X证书号：XXXX X X X X XXXX是或否8XXXX X X X X XXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否9XXXX X X X X XXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否10XXXX X X X X XXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否11XXXX X X X X XXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否12XXXX X X X X XXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否13XXXX X X X X XXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否14XXXX X X X X XXXX

16、证书号：XXXX X X X X XXXX是或否15XXXX X X X X XXXX证书号：XXXX X X X X XXXX是或否八、工程招标代理机构营业场所、设施办公条件和管理规章制度的情况XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX

17、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX九、工程招标代理机构简历XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

18、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：本框图可加页。十、企业组织机构框图申请及审批工程招标代理机构申请市（县）建设行政主管部门审查意见申请工程招标代理机构XX （级）资格承担工该单位申报资料已经审查核实， 同意其申报为工程招标工程范围：程招标代理机构XX