10结核病总结

1、第一节 结核病(Tuberculosis)(Tuberculosis) 结核病是由结核杆菌感染引起的一种结核病是由结核杆菌感染引起的一种慢性肉芽肿性炎（痨病），全身各器慢性肉芽肿性炎（痨病），全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。官均可发生，但以肺结核最为多见。l 世界人口世界人口1/31/3感染结核菌，每年新发病感染结核菌，每年新发病900900万人，万人，300300万人死于结核，成为单一病万人死于结核，成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病，且发病原菌造成死亡人数最多的传染病，且发病率又趋上升（率又趋上升（AIDSAIDS，耐药菌株）。，耐药菌株）。l 我国受感染人数我国受感染人数44

2、亿人（亿人（20002000年），年），患者患者200200万人，居世界第二（印度）。万人，居世界第二（印度）。l 19931993年年WHOWHO宣布宣布“全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态” ” 19981998年重申遏制结核病刻不容缓。年重申遏制结核病刻不容缓。 1. 结核病是如何发生发展的？结核病是如何发生发展的？ 2. 结核病的病变特点如何？结核病的病变特点如何？ 3. 结核病对机体有何影响？结核病对机体有何影响？（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制l传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶 尔皮肤伤口感染。尔皮肤伤口感染。l传染源：开放性肺结核

3、患者。传染源：开放性肺结核患者。l发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性 酶类。由菌体和胞壁成分致病。酶类。由菌体和胞壁成分致病。 1. 结核杆菌含脂质成分多，不易被杀灭结核杆菌含脂质成分多，不易被杀灭 被巨噬细胞吞噬后，可在细胞内繁殖被巨噬细胞吞噬后，可在细胞内繁殖 引起免疫、变态反应引起免疫、变态反应局部炎症局部炎症 可发生全身血源性播散，成为以后肺可发生全身血源性播散，成为以后肺外结核病发生根源外结核病发生根源2. 2. 机体对结核杆菌产生特异的细胞免机体对结核杆菌产生特异的细胞免 疫（疫（30-5030-50天）天）皮肤结核菌素试验皮肤结核菌素试验 阳

4、性（阳性（OTOT试验）试验）3. 结核病的免疫反应和变态反应（结核病的免疫反应和变态反应（型）型）常同时发生和相伴出现常同时发生和相伴出现 变态反应的出现提示机体已获得免疫力变态反应的出现提示机体已获得免疫力 变态反应同时伴随干酪样坏死变态反应同时伴随干酪样坏死 破坏、杀灭结核杆菌破坏、杀灭结核杆菌 坏死严重坏死严重组织器官严重损伤组织器官严重损伤 菌体的抗原作用菌体的抗原作用（二）结核病的基本病变（二）结核病的基本病变 变质、渗出、增生三种病变同时变质、渗出、增生三种病变同时存在，而以某一种改变为主，并可存在，而以某一种改变为主，并可互相转化，形成具有诊断意义的结互相转化，形成具有诊断意义

5、的结核结节。核结节。（三）结核病的转归（三）结核病的转归1.1.转向愈合转向愈合（1 1）吸收消散：渗出性病变）吸收消散：渗出性病变 较小的坏死及增生性病变较小的坏死及增生性病变（2 2）疤痕：增生性病变，小的干酪坏死灶）疤痕：增生性病变，小的干酪坏死灶（3 3）纤维包裹、钙化：较大的干酪坏死灶）纤维包裹、钙化：较大的干酪坏死灶2. 2. 转向恶化转向恶化 （1 1）浸润进展：）浸润进展： 病灶周围出现渗出性病变或坏死病灶周围出现渗出性病变或坏死 （2 2）溶解播散：）溶解播散： 自然管道、淋巴道、血道自然管道、淋巴道、血道 二、肺结核病二、肺结核病l 结核病中最常见的是肺结核病结核病中最常见

6、的是肺结核病l 初次感染和再次感染结核杆菌所致肺部初次感染和再次感染结核杆菌所致肺部 病变的发生发展各有不同的特点。病变的发生发展各有不同的特点。 种类：种类：初次感染初次感染原发性肺结核病原发性肺结核病再次感染再次感染继发性肺结核病继发性肺结核病(Primary Pulmonary tuberculosis)l 机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病l 多见于儿童，又称儿童型肺结核病多见于儿童，又称儿童型肺结核病l 偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人病变特点病变特点 原发综合征（原发综合征（Primary complex

7、Primary complex） 肺原发病灶肺原发病灶+ +结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎+ +肺门肺门LNTBLNTB 原发灶通常为原发灶通常为1 1个，上叶下部或下叶上部个，上叶下部或下叶上部 近胸膜处，直径近胸膜处，直径1-1.5cm,1-1.5cm,灰黄，圆形灶，灰黄，圆形灶，中央多为干酪样坏死。中央多为干酪样坏死。 肺门肺门LNLN肿大、干酪样坏死。肿大、干酪样坏死。临床：常无明显的症状、体征，结核临床：常无明显的症状、体征，结核 菌素试验（菌素试验（+ +），），X-rayX-ray：哑铃：哑铃 形阴影。少数倦怠，食欲减形阴影。少数倦怠，食欲减 退，潮热，盗汗退，潮热，盗汗结结 局局

8、 （1 1）转向愈合：）转向愈合：95%95%患者转向愈合患者转向愈合 （2 2）转向恶化：）转向恶化： 少数患儿机体抵抗力低下少数患儿机体抵抗力低下播散播散 淋巴道播散淋巴道播散肺门等淋巴结结核肺门等淋巴结结核 血道播散血道播散全身性或肺粟粒性结核全身性或肺粟粒性结核 支气管播散支气管播散小叶性干酪性肺炎小叶性干酪性肺炎 （较少见）（较少见）（二）继发性肺结核（二）继发性肺结核l 再次感染结核杆菌所引起的肺结核病再次感染结核杆菌所引起的肺结核病l 多见于成人，又称成人型肺结核病多见于成人，又称成人型肺结核病l 可在原发肺结核病后很短时间内发生可在原发肺结核病后很短时间内发生l 但大多在初次感

9、染后十年或几十年后，但大多在初次感染后十年或几十年后，由于机体抵抗力下降，使暂停活动的原由于机体抵抗力下降，使暂停活动的原发病灶再活化而形成发病灶再活化而形成 类类 型型1.1.局灶型肺局灶型肺TBTB：l 早期病变，非活动性肺早期病变，非活动性肺TBTBl 多位于肺尖下多位于肺尖下2-4cm2-4cm处，右肺较多，境界处，右肺较多，境界 清楚，直径清楚，直径0.5-1cm0.5-1cml 病变以增生为主，坏死纤维包裹病变以增生为主，坏死纤维包裹l X-rayX-ray肺尖部单个或多个境界清楚的阴影肺尖部单个或多个境界清楚的阴影l 结局：免疫力强结局：免疫力强纤维化、钙化纤维化、钙化痊愈痊愈

10、免疫力弱免疫力弱浸润型肺结核浸润型肺结核 2. 2. 浸润型肺浸润型肺TBTBl 最常见，活动性肺最常见，活动性肺TBTB，以渗出为主。，以渗出为主。l 中央有干酪样坏死，周围为由渗出性炎中央有干酪样坏死，周围为由渗出性炎l X X线线-模糊的云絮状阴影模糊的云絮状阴影l 临床临床-结核中毒症状及咳嗽、咯血结核中毒症状及咳嗽、咯血l 结局：结局： 如及早发现，合理治疗如及早发现，合理治疗吸收钙化吸收钙化 如免疫力低或未及时治疗如免疫力低或未及时治疗浸润进展浸润进展急性空洞急性空洞溶解播散溶解播散干酪样肺炎干酪样肺炎 经久不愈经久不愈慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核3. 3. 慢性纤维空

11、洞型肺慢性纤维空洞型肺TBTBl多由浸润型发展而来，为晚期类型多由浸润型发展而来，为晚期类型l病变：厚壁空洞形成病变：厚壁空洞形成 病灶新旧不一，大小不等病灶新旧不一，大小不等l临床：发热、盗汗、咳嗽、咯血、呼吸困难。临床：发热、盗汗、咳嗽、咯血、呼吸困难。 空洞与支气管相通，又称空洞与支气管相通，又称开放性肺开放性肺TBTBlX X 线：上中肺野一个或多个厚壁空洞，互相重线：上中肺野一个或多个厚壁空洞，互相重 叠呈蜂窝状叠呈蜂窝状l结局：硬化性肺结局：硬化性肺TBTB，肺源性心脏病，肺源性心脏病4.4.干酪性肺炎：干酪性肺炎：l 由浸润型肺由浸润型肺TBTB或急、慢性空洞内的细或急、慢性空洞

12、内的细 菌播散所致菌播散所致l 临床起病急，病情重，病死率高，临床起病急，病情重，病死率高， 又称又称“百日痨百日痨”，“奔马痨奔马痨”l 机体免疫力低，对结核菌超敏反应过机体免疫力低，对结核菌超敏反应过 强，形成小叶性和大叶性强，形成小叶性和大叶性干酪性肺炎干酪性肺炎5. 5. 结核球：结核球：又称结核瘤又称结核瘤（Tuberculoma）l 孤立的有纤维包裹的境界分明的球孤立的有纤维包裹的境界分明的球 形干酪样坏死灶。形干酪样坏死灶。l 直径约直径约2-5cm2-5cm，单个或多个，常位于，单个或多个，常位于 肺上叶。肺上叶。l 为相对静止的病变（定时炸弹）为相对静止的病变（定时炸弹）l

13、X X线：球形阴影，与肺癌难鉴别线：球形阴影，与肺癌难鉴别6. 6. 结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：l 湿性结核性胸膜炎：湿性结核性胸膜炎： 渗出性病变渗出性病变 浆液纤维素性炎浆液纤维素性炎 胸水或血性胸水。多见，青少年胸水或血性胸水。多见，青少年l 干性结核性胸膜炎：干性结核性胸膜炎： 病变以增生为主。肺膜下病变以增生为主。肺膜下TBTB病灶直接病灶直接 蔓延所致。蔓延所致。局部胸膜纤维化、增局部胸膜纤维化、增 厚、粘连。厚、粘连。AIDSAIDS相关结核：相关结核：l 3%3%的结核病新病例与的结核病新病例与HIVHIV感染有关感染有关l 结核病是结核病是AIDSAIDS最常见合并症。为少

14、见鸟型最常见合并症。为少见鸟型 结核杆菌。结核杆菌。HIVCDHIVCD4 4+ +细胞细胞细胞细胞 免疫免疫机体抵抗力机体抵抗力TBTB感染感染l TBTB感染者感染者50%50%以上的病例有结核菌的扩以上的病例有结核菌的扩 散，散，60-80%60-80%病例有肺外结核病（病例有肺外结核病（15%15%）原发感染原发感染原发综合征原发综合征(局限性干酪样坏死局限性干酪样坏死)肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核(失活失活)痊愈痊愈瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕原发灶原发灶粟粒性结核病粟粒性结核病血源性播散血源性播散进行性肺结核病进行性肺结核病粟粒性结核病粟粒性结核病血源性播散血源性播散进行性继发性结核病进行性继发性结核病(肺、肺外肺