抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新实用教案

1、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 中华内科杂志，2013.32013.3抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志，2013.32013.3急性非静脉曲张性上消化道出血(ch xi)(ch xi)诊治指南 中华消化杂志，20122012中国心血管病预防指南 中华心血管病杂志，20112011第1页/共71页第一页，共72页。共识(n sh)主要内容一 流行病学二 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制三 抗血小板药物(yow)所致的消化道损伤的临床表现及特点四 长期抗血小板药物(yow)治疗患者消化道损伤的筛查与预防五 PPI与氯吡格雷的联合应用六 抗血小板药物(yow)消化道损伤

2、的处理七 抗血小板治疗患者的内镜治疗八 长期随访第2页/共71页第二页，共72页。流行病学(li xn bn xu)抗血小板药物使用(shyng)的现状目前，美国约5000万患者服用阿司匹林，每年经皮冠状动脉介入治疗后接受(jishu)双联抗血小板治疗的患者120万中国因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者，2005年登 记数量为10万，2008年约为16万，2011年超过30万第3页/共71页第三页，共72页。流行病学(li xn bn xu)抗血小板药物(yow)的消化道不良反应研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加(zngji)2(zngji)24

3、 4倍倍一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加(zngji)1.37(zngji)1.37倍倍1414项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年险为每年0.12%0.12%，并与剂量相关，并与剂量相关一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)(75mg/d)与阿司匹林与阿司匹林(100m/d)(100m/d) 导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为导致消化道出血的危险相似，相对危

4、险度分别为2.72.7和和2.82.8几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用明显高于单用1 1种抗血小板药物，其风险增加种抗血小板药物，其风险增加(zngji)2(zngji)23 3倍倍第4页/共71页第四页，共72页。共识(n sh)主要内容一 流行病学二 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制三 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点四 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防五 PPI与氯吡格雷的联合应用(yngyng)六 抗血小板药物消化道损伤的处理七 抗血小板治疗

5、患者的内镜治疗八 长期随访第5页/共71页第五页，共72页。 血栓形成有三个主要因素：血管壁改变：内皮细胞损伤、抗栓功能减弱血液成分改变：血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成血流改变：血流缓慢(hunmn)、停滞、漩涡形成第6页/共71页第六页，共72页。内内皮皮细细胞胞正正常常机 械 屏 障 作 用抑制血小板粘集（ NO、 PGI2 、ADP酶）抗凝血（膜相关肝素样分子、凝血 酶调节蛋白）促 纤 溶 （tPA）正常正常血流血流状态状态损损伤伤启动内、外源性凝血血小板活化并粘集 抑 制 纤 溶（PAIs）血栓形成血栓形成第7页/共71页第七页，共72页。第8页/共71页第八页，共72页。抗血

6、小板药物(yow)种类及药理作用血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂其他(qt)抗血小板药物阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速。肾脏(shnzng)排泄。噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/I

7、IIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑第9页/共71页第九页，共72页。阿司匹林( s p ln)( s p ln)和氯吡格雷致消化道损伤的机制1局部作用：对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的 磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺 激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。 2全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG)生成减少(jinsho)。PG主要调控

8、胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少(jinsho)是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。（一）阿司匹林( s p ln)第10页/共71页第十页，共72页。胃粘膜损伤胃粘膜损伤阿司匹林的不良反应机理作用于胃黏膜的磷脂层破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放第11页/共71页第十一页，共72页。荟萃分析荟萃分析(fnx)14(fnx)14项随机对照研究显示项随机对照研究显示: :阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%0.12%，并与剂量，并与剂量相关。相关。阿司匹林每治疗(zhlio)1000例患者：严重心脑血管事件

9、(shjin)每年减少 呕血 获益19 0.2 第12页/共71页第十二页，共72页。阿司匹林( s p ln)( s p ln)和氯吡格雷致消化道损伤的机制该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板 作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并不直接损 伤消化道黏膜 可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮 生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括 阿司匹林、NSAIDs以及幽门(yumn)螺杆菌(Hp)感染导致的消化 道损伤。(二)ADP受体拮抗剂第13页/共71页第十三页，共72页。共识(n sh)主要内容一 流行病学二

10、阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制三 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点四 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防(yfng)五 PPI与氯吡格雷的联合应用六 抗血小板药物消化道损伤的处理七 抗血小板治疗患者的内镜治疗八 长期随访第14页/共71页第十四页，共72页。抗血小板药物所致的消化道损伤(snshng)(snshng)的临床表现及特点 阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血。1常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。2常见病变：

11、消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔， 以及较少见的肠狭窄等。 阿司匹林所致溃疡的临床特点包括：用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠(sh rzhchng)溃疡更多见，易发生出血及穿孔。 （一）临床表现第15页/共71页第十五页，共72页。氮质血症：约氮质血症：约24-48h24-48h可达高峰可达高峰(gofng)(gofng)，14.3mmol/L14.3mmol/L发热：多数发热：多数(dush)(dush)患者在患者在24h24h内出现低热内出现低热, ,持续持续3-53-5天天其他其他(qt)(qt)临床表现临床表现贫血和血常规变化：贫血和血常规变化：3-4

12、h出现，24-72h最大限度第16页/共71页第十六页，共72页。 成人每日5ml，便潜血阳性（黄色便） 成人每日50ml，黑粪 胃内积血250ml，呕血(u xu) 大于400ml，头晕，心悸，乏力 大于1000ml，休克 肠道内积血约3日才能排净！第17页/共71页第十七页，共72页。病情紧急评估病情紧急评估从以下三个方面进行评估：第18页/共71页第十八页，共72页。病情(bngqng)紧急评估1)1)病情严重程度的评估病情严重程度的评估(pn )(pn )：病情严重度与失血量呈正：病情严重度与失血量呈正相关相关, ,休克指数是判断失血量的重要指标休克指数是判断失血量的重要指标: : 分

13、级分级失血量失血量（mlml）血压血压（mmHgmmHg）心率心率( (次次/min)/min)血红蛋白血红蛋白（g/Lg/L）症状症状休克指数休克指数轻度轻度500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.50.5中度中度500-1000500-1000下降下降10010070-10070-100晕厥、口渴、少晕厥、口渴、少尿尿1.01.0重度重度15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿、意肢冷、少尿、意识模糊识模糊1.51.5注：休克(xik)指数=心率/收缩压第19页/共71页第十九页，共72页。 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或

14、伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细 胞计数持续增高3补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5病情病情(bngqng)(bngqng)紧急评估紧急评估2 2）是否）是否(sh fu)(sh fu)存在活动性出血的评估：存在活动性出血的评估： 临床上出现下列临床上出现下列情况考虑有活动性出血情况考虑有活动性出血: :第20页/共71页第二十页，共72页。病情紧急(jnj)评估3 3）出血预后的评估：）出血预后的评估： Roc

15、kall Rockall评分评分(png fn)(png fn)系统系统变量变量评分评分0 01 12 23 3年龄年龄( (岁岁) )606060-7960-798080休克状况休克状况无休克无休克a a心动过速心动过速b b低血压低血压c c伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏病和心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散内镜诊断内镜诊断无病变，无病变，Mallory-WeisMallory-Weiss s 综合征综合征溃疡等其他病溃疡等其他病变变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血内镜下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑上消化

16、道血液潴留，黏附血上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血凝块，血管显露或喷血注：a收缩压100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，心率(xn l)100次/min；b收缩压100 mmHg， 心率(xn l)100次/min；c 收缩压100 mmHg ,心率(xn l)100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。 0和1分组的预测死亡率为0，2分为02，3分为29，4分为53，5分为108，6分为173，7分为270，8分为411第21页/共71页第二十一页，共72页。上消化道出血(ch xi)预后的评估： Rockall评分系统 1995年，英国的

17、Rockall等应用一个很大的数据库来分析死亡率的危险因素，设计了一个简单、临床上有效的危险度评分系统，利用容易获得的临床资料通过危险度将患者分类，较好地反映出急性上消化道出血的危险程度和预后。数据来自4185个上消化道出血病例。应用多因素逻辑回归分析发现，血红蛋白，性别，临床表现(除了休克)和药物应用(非甾体抗炎药和抗凝血药)在模型中没有表现出独立的意义。年龄，休克，合并症，诊断，新近出血灶和再出血在预测死亡率方面都是独立有意义的。应用这些有意义的变量(binling)设计一个简单的危险度评分。年龄和休克的程度被分别评为0、1、2分。合并症被评为0、2、3分。在诊断前，最高累积分数为7分。诊

18、断被评为0、1、2分和新近出血灶的0、2分被加上后，总分最高为11分。8分或8分以上病例数少，被认为是一个组。这些参数数字的评分接近逻辑回归方程式的预测结果。0和1分组的预测死亡率为0，2分为02，3分为29，4分为53，5分为108，6分为173，7分为270，8分为411。第22页/共71页第二十二页，共72页。抗血小板药物所致(su zh)(su zh)的消化道损伤的临床表现及特点1.发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。2.与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而3. 增加，因此，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效(yuxio)剂量(

19、75100 mg/d)4.3.与剂型的关系：目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化5. 道损伤危险的临床证据。 (二)抗血小板药物(yow)与消化道损伤第23页/共71页第二十三页，共72页。抗血小板药物所致(su zh)(su zh)的消化道损伤的临床表现及特点4.与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群(rnqn)，年龄 越大，危险越大。5.与HP感染的关系：HP感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。在开始长 期抗血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测并根除HP。6.联合用药：抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用 会使上消化道出血的风险增加27倍。

20、(二)抗血小板药物(yow)与消化道损伤第24页/共71页第二十四页，共72页。共识主要(zhyo)内容一 流行病学(li xn bn xu)二 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制三 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点四 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防五 PPI与氯吡格雷的联合应用六 抗血小板药物消化道损伤的处理七 抗血小板治疗患者的内镜治疗八 长期随访第25页/共71页第二十五页，共72页。长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤(snshng)的筛查与预防 标准化的筛查流程图HP：幽门(yumn)螺杆菌；PPI：质子泵抑制剂；H2 RA：H2受体拮抗剂第26页/共71

21、页第二十六页，共72页。长期抗血小板药物治疗(zhlio)患者消化道损伤的筛查与预防1规范(gufn)抗血小板治疗的适应证：一级预防二级预防(yfng)心血管病危险分层：中高危患者中国心血管病预防指南：有适应证的患者应合理控制抗血栓药物联合应用的时间减少抗血栓药物的长期联合应用第27页/共71页第二十七页，共72页。心脑血管疾病( jbng)的一级预防1.合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d：2. 男性50岁或女性绝经期后、高血压血压控制到150/90 mmHg、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数28 kg/m2)、早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病

22、史）、吸烟。3.2. 合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。4.3. 不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。5.4. 所有患者使用阿司匹林前应权衡获益/出血风险比。6.5. 对阿司匹林禁忌(jnj)或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。一级预防的总体原则应根据患者的危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林( s p ln)。而下列患者不应使用阿司匹林( s p ln)一级预防：无任何危险因素年龄65岁的女性，高血压患者既没有心血管病也没有肾功能不全或心血管高危因素，糖尿病患者不伴动脉粥样

23、硬化性疾病。临床推荐第28页/共71页第二十八页，共72页。抗血小板药物(yow)治疗、二级预防p 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗p 慢性稳定性心绞痛：单抗慢性稳定性心绞痛：单抗p 急性冠脉综合征急性冠脉综合征p 冠状动脉血运重建术后：冠状动脉血运重建术后：CABG术后单抗术后单抗p 冠心病特殊人群：心衰合并冠心病特殊人群：心衰合并AS性疾病单抗性疾病单抗p 心房颤动心房颤动p 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗p 非心源性卒中非心源性卒中 单抗单抗p 心源性卒中心源性卒中 伴二尖瓣脱垂或钙化伴二尖瓣脱垂或钙化(gihu)单抗单抗p 卒中急性期卒中急性期

24、单抗单抗150-300mg，之后，之后75-150mgp 周围动脉疾病周围动脉疾病( PAD) ：单抗：单抗第29页/共71页第二十九页，共72页。冠心病的抗血小板治疗(zhlio) 慢性稳定性心绞痛 抗血小板治疗是减少慢性(mn xng)稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一。1.如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75150 mg/d。2.不能耐受(nai shu)阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗临床推荐第30页/共71页第三十页，共72页。冠心病的抗血小板治疗(zhlio) 急性冠状动脉综合征UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于

25、(duy)UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义1.所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 100 mg/d长期维持。在禁忌应用(yngyng)阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。2.使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI患者），然后75 mg/d，至少12个月。3.考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：4.冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。5.计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。临床推荐第31

26、页/共71页第三十一页，共72页。STEMI无论是否接受早期再灌注(gunzh)治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后1. 立即嚼服阿司匹林 300 mg，长期维持剂量75 100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。2. 使用阿司匹林的基础上：3.接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量300 mg（年龄75岁）或维持量75 mg（年龄75岁）；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300600 mg，维持量75 mg/d，至少12个月；4.发病后12 h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；5.接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h内口服30

27、0 mg负荷量，24h后口服300600 mg负荷量，维持量75 mg/d，至少12个月；6.未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12个月7. 需用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危或转运(zhun yn)PCI患者。8. 对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。冠心病的抗血小板治疗(zhlio) 急性冠状动脉综合征临床推荐第32页/共71页第三十二页，共72页。冠心病的抗血小板治疗(zhlio) 冠状动脉血运重建术后PCI后抗血小板治疗双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯

28、吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓(xushun)事件的常规方法1.如无禁忌证，PCI后阿司匹林75 150 mg/d长期维持(wich)。2.接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。3.无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150 mg/d，维持(wich)6d，之后 75 mg/d 维持(wich)。临床推荐第33页/共71页第三十三页，共72页。CABG后抗血小板治疗抗血小板治疗与CABG围手术期二级预防的效果密切

29、相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉(jngmi)桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。1.CABG前抗血小板治疗：2.术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；3.使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉(jngmi)内注射，并术前2-4h停用。4.2. CABG后抗血小板治疗：5.术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；6.对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；7.阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；8.PCI后的CABG患者，

30、按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。冠心病的抗血小板治疗(zhlio) 冠状动脉血运重建术后临床推荐第34页/共71页第三十四页，共72页。高龄(golng)患者年龄75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。1. 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。2. 急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。3. 使用血小板GPb/a 抑制剂需严格评估出血风险(fngxin)。4. 使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂( PPI)非心脏外科手术围术期临床决策包括ACS患者，缺血可采用GRACE

31、或TIMI风险评分系统(xtng)，出血可采用CRUSADE出血风险评分系统(xtng)。1.择期手术尽可能推迟至置入BMS 6周或DES12个月后。2. 围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。3.根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。4.根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。临床推荐冠心病的抗血小板治疗 冠心病特殊人群第35页/共71页第三十五页，共72页。 各种手术的出血风险分级表 出血风险 手术类型很高

32、危 神经外科手术(颅内或脊柱外科手术)，肝脏外科大手术 ( 肝切除术、肝移植术、 门静脉高压分流或断流术)高危 血管外科和大外科(腹主动脉瘤修复术及主动脉一股 动脉旁路移植术)，腹部外科大手术(胰十二指肠切除术、 胆道肿瘤切除术、前列腺切除术)，下肢关节外科大手术 (髋、膝关节置换术)，口腔外科手术，肺叶(fiy)切除术，外科 肠道吻合手术，肾脏穿刺活检或结肠多部位活检中危 其他腹腔、胸腔及关节外科手术，永久心脏起搏器或除颤仪置入术低危 腹腔镜胆囊切除、腹股沟疝修复术，皮肤或眼外科手术，胃镜 或肠镜检查，骨髓或淋巴结活检，心包腔、胸腔、腹腔、关节腔穿刺很低危 单个拔牙、洗牙，皮肤活检及小肿瘤切

33、除，白内障手术， 冠状动脉造影术各种有创操作或小手术第36页/共71页第三十六页，共72页。慢性肾脏疾病( CKD)肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此(ync)，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。1.应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。2.予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。3.对严重(ynzhng)肾功能不全（GFR75岁 1 糖尿病 1 既往卒中或TIA 2 总分 6注：CHADS2为充血性心力衰竭(congestive heart failure)、高血压(hypertens

34、ion)、年龄(age)、糖尿病(diabetes mellitus)、卒中或短暂性脑缺血(strokeTIA)的英文词首字母缩写第40页/共71页第四十页，共72页。抗血小板治疗(zhlio) 心房颤动1.卒中高危患者（CHADS2积分2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2积分=1）建议服用(f yn)口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2积分=0）可不服用(f yn)抗血栓药物。2.发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血小板药物。3.卒中高危的

35、心房颤动患者PCI后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS者三药联用1个月，DES 者至少联用3-6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。4.出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS者二药联用1个月，DES 者1年。血栓栓塞并发症（如缺血性卒中）是心房颤动患者致残和致死的主要原因，仍建议根据心房颤动患者血栓风险(CHADS2)评分进行卒中危险分层，选用华法林或新抗凝药物(yow)，抗血小板治疗作用有限。临床推荐第41页/共71页第四十一页，共72页。抗血小板药物治疗(zhlio)、二级预防p 冠心病的抗血小

36、板治疗冠心病的抗血小板治疗p 慢性稳定性心绞痛：单抗慢性稳定性心绞痛：单抗p 急性冠脉综合征急性冠脉综合征p 冠状动脉血运重建术后：冠状动脉血运重建术后：CABG术后单抗术后单抗p 冠心病特殊人群：心衰合并冠心病特殊人群：心衰合并AS性疾病单抗性疾病单抗p 心房颤动心房颤动p 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗p 非心源性卒中非心源性卒中 单抗单抗p 心源性卒中心源性卒中 伴二尖瓣脱垂或钙化伴二尖瓣脱垂或钙化(gihu)单抗单抗p 卒中急性期卒中急性期 单抗单抗150-300mg，之后，之后75-150mgp 周围动脉疾病周围动脉疾病( PAD) ：单抗：单抗第42

37、页/共71页第四十二页，共72页。缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗(zhlio) 非心源性卒中1. 抗血小板药物优于口服(kuf)抗凝药物。可选氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75150 mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。2. 考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷 ( 75 mg/d ) 和阿司匹林(100300 mg/d)。临床推荐第43页/共71页第四十三页，共72页。1. 合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物(yow)。2. 对已规范口服抗凝的风湿性二尖

38、瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。3. 对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。卵圆孔未闭(PFO)人工瓣膜(bnm)置换后心脏(xnzng)瓣膜病1. 应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100 mg/d，保持国际标准化比值(INR)2.03.0。1. 既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治疗。2. 在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50100 mg/d。临床推荐缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗 心源性卒中第44页/共71页第四十四页，共72页。缺

39、血性卒中和TIA的抗血小板治疗(zhlio) 卒中急性期1. 未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用(f yn)司匹林150300 mg/d，急性期后阿司匹林75150 mg/d。2. 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用。3. 对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。4. 对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内，阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林。临床推荐第45页/共71页第四十五页，共72页。抗血小板药物治疗(zhlio)、二级预防p 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗p 慢性稳

40、定性心绞痛慢性稳定性心绞痛:单抗单抗p 急性冠脉综合征急性冠脉综合征p 冠状动脉血运重建术后冠状动脉血运重建术后:CABG术后单抗术后单抗p 冠心病特殊人群冠心病特殊人群:心衰合并心衰合并AS性疾病单抗性疾病单抗p 心房颤动心房颤动p 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗p 非心源性卒中非心源性卒中 单抗单抗p 心源性卒中心源性卒中 伴二尖瓣脱垂或钙化单抗伴二尖瓣脱垂或钙化单抗p 卒中急性期卒中急性期 单抗单抗150-300mg，之后，之后75-150mgp 周围周围(zhuwi)动脉疾病动脉疾病( PAD) ：单抗：单抗第46页/共71页第四十六页，共72页。周围(

41、zhuwi)动脉疾病(PAD) 1. 对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。2. 踝肱指数(ABI)减低(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物(yow)。3. 除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。4. 在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100 mg、2次/d）可改善临床症状并增加步行距离。 PAD最常受累的周围动脉依次为腘动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、颈动脉、椎

42、动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)最常见。在有症状的PAD患者，抗血小板药物(yow)治疗降低MACE，某些抗血小板药物(yow)还可改善LEAD患者的间歇性跛行症状。临床推荐第47页/共71页第四十七页，共72页。长期抗血小板药物(yow)治疗患者消化道损伤的筛查与预防2识别消化道损伤(snshng)的高危人群：年龄(ninlng)大于65岁低剂量阿司匹林(100mg/d)既往消化道疾病的患者双联抗血小板治疗的患者合用抗凝药的患者合用NSAIDs或糖皮质激素的患者HP感染、吸烟、饮酒等发生过消化性溃疡出血的患者其危险增加13倍，如继续服用阿司匹林，1年内

43、复发率约为15。第48页/共71页第四十八页，共72页。长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤(snshng)的筛查与预防3合理联合应用(yngyng)抗血栓药物： 长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效(yuxio)剂量，即阿司匹林为75100mg/d，氯吡格雷为75 mg/d，华法林剂量将国际标准化比值(INR)目标值定在2.02.54筛查与根除Hp：目前推荐的筛查方法为13C或14 C呼气试验、粪便Hp抗原检测。检测前 需停用抗菌药物及铋剂至少4周，停用PPI至少7 d。建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除。第49页/共71页第四十九页，共72页

44、。 14C-尿素呼气(h q)试验：幽门螺杆菌检测金标准 现代医学研究表明，幽门螺杆菌(Hp)是消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)和慢性活动性胃炎的罪魁祸首，也是世界卫生组织认定的胃癌第一类致癌原，约90%-100%的十二指肠溃疡和70%-80%的胃溃疡存在Hp感染;约60%以上的慢性胃炎患者存在幽门螺杆菌感染，所以及时的诊断并根除Hp感染是阻断胃病的反复发作、治愈胃病的前提。 幽门螺杆菌检测金标准- 14C-尿素呼气试验。被称为胃病检测史上的里程碑，患者只需口服一粒14C标记尿素胶囊之后对集气装置吹气，仪器就会测出患者是否有幽门螺杆菌感染，这一方法无创伤、无痛苦、简便、安全、快速，检测幽门螺

45、杆菌的敏感性达到95%，特异性达100%。 治疗原理: HP具有高活性尿素酶分解尿素产生氨和二氧化碳。口服14C标记的尿素，若受检者有HP感染时将被分解成二氧化碳14C，经血运转换而呼出体外。检查呼出气体(qt)中二氧化碳14C的量，判断是否有HP感染及感染程度。第50页/共71页第五十页，共72页。长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤(snshng)的筛查与预防5应用H2受体拮抗剂(H2RA)预防(yfng)消化道损伤：H2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差优点是费用较低，对不能使用PPI的患者可考虑应用H2RA法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时(tngsh)有保护胃黏膜 的作用应避

46、免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡 格雷的活化6应用PPI预防消化道损伤PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为 H2RA或间断服用PPI 在随机对照临床试验中，PPI可使双联抗血小板治疗患者消化道出血 减少减少8787第51页/共71页第五十一页，共72页。共识(n sh)主要内容一流行病学二阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制三抗血小板药物(yow)所致的消化道损伤的临床表现及特点四长期抗血小板药物(yow)治疗患者消化道损伤的筛查与预防五PPI与氯吡格雷的联合应用六抗血小板药物(yow)消化

47、道损伤的处理七抗血小板治疗患者的内镜治疗八长期随访第52页/共71页第五十二页，共72页。PPI与氯吡格雷的联合(linh)应用近年氯吡格雷与PPI的药物相互作用引起广泛关注氯吡格雷与不同PPI药代动力学之间相互作用差异 与临床导致心脑血管事件结果不同研究发现(fxin)5种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制作用， 其中泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低。 抑制效力从强到弱依次为兰索拉唑奥美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑泮托拉唑。第53页/共71页第五十三页，共72页。PPI与氯吡格雷的联合(linh)应用（一）PPI对氯吡格雷抗血小板作用(zuyng)的影响PPI干扰氯吡格雷抗血栓作用的证据(zh

48、ngj)主要来自药代动 力学的体外研究和血小板活性的检测以血小板聚集力为替代终点的随机对照研究显示，奥 美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用减弱第54页/共71页第五十四页，共72页。PPI与氯吡格雷的联合(linh)应用（二）PPI对服用氯吡格雷患者(hunzh)心血管事件的影响1 1氯吡格雷联用氯吡格雷联用PPIPPI增加心血管事件风险的证据：纳入增加心血管事件风险的证据：纳入1313项研究项研究共共4867448674例患者的荟萃分析结果显示，例患者的荟萃分析结果显示，PPIPPI与心血管病事件发生和与心血管病事件发生和死亡危险增加相关，但是死亡危险增加相关，但是(dnsh)(dnsh)

49、仅限于高危患者。在仅限于高危患者。在BASKETBASKET研研究中，究中，PCIPCI术后氯吡格雷和术后氯吡格雷和PPIPPI联合应用的患者联合应用的患者3 3年后心肌梗死发生年后心肌梗死发生率升高率升高1 1倍，校正后，联合应用倍，校正后，联合应用PPIPPI仍然为独立的预后因素。仍然为独立的预后因素。2 2氯吡格雷联用氯吡格雷联用PPIPPI不增加心血管事件风险的证据：不增加心血管事件风险的证据：COGENTCOGENT研究研究是目前评价是目前评价PPIPPI在双联抗血小板治疗的冠心病患者获益和风险的惟在双联抗血小板治疗的冠心病患者获益和风险的惟一大规模前瞻性随机安慰剂对照研究。尽管该研

50、究提前终止，但一大规模前瞻性随机安慰剂对照研究。尽管该研究提前终止，但是是(dnsh)(dnsh)对人选的对人选的37613761例患者的分析显示，预防性使用奥美拉例患者的分析显示，预防性使用奥美拉唑使唑使6 6个月时的消化道事件减少个月时的消化道事件减少6666，而两组的心血管事件没有明，而两组的心血管事件没有明显差异。但显差异。但PPIPPI对接受双联抗血小板治疗患者心血管事件的影响还对接受双联抗血小板治疗患者心血管事件的影响还需更大规模随机对照研究进一步提供证据。需更大规模随机对照研究进一步提供证据。第55页/共71页第五十五页，共72页。PPI与氯吡格雷的联合(linh)应用（二）PP

51、I对服用氯吡格雷患者(hunzh)心血管事件的影响 3 3PPIPPI作为心血管事件独立危险因素的证据：作为心血管事件独立危险因素的证据：PLATOPLATO研究的回顾研究的回顾性分析提示，无论是氯吡格雷组还是替格瑞洛组，性分析提示，无论是氯吡格雷组还是替格瑞洛组，PPIPPI组终点事件组终点事件发生率均高于无发生率均高于无PPIPPI组组( (氯吡格雷氯吡格雷+PPI+PPI组，组，HR=1.29HR=1.29；替格瑞洛；替格瑞洛+PPI+PPI组，组，HR=1.30)HR=1.30)，提示，提示PPIPPI是是ACSACS患者发生心血管事件的独立危险因患者发生心血管事件的独立危险因素。素。

52、KwokKwok等对等对2323项研究的荟萃分析显示，并没有证据表明项研究的荟萃分析显示，并没有证据表明(biomng)(biomng)不同不同PPIPPI与氯吡格雷合用，其心血管事件的危险不同；与氯吡格雷合用，其心血管事件的危险不同；使用除氯吡格雷以外的其他抗血小板药物治疗时，联合使用除氯吡格雷以外的其他抗血小板药物治疗时，联合PPIPPI也可增也可增加心血管事件风险加心血管事件风险(0R=1(0R=128)28)，提示，提示PPIPPI为心血管事件的独立危险为心血管事件的独立危险因素。因素。第56页/共71页第五十六页，共72页。PPI与氯吡格雷的联合(linh)应用综上所述，尽管PPI与

53、氯吡格雷在药代动力学上存在相互作用，并且体外血小板功能研究证实PPI减弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是，目前并没有大规模临床研究证实PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。对于(duy)消化道出血高危患者仍需联合PPI，但应充分考虑不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑。第57页/共71页第五十七页，共72页。PPI与氯吡格雷的联合(linh)应用要点： (1)药理学上，不同PPI与氯吡格雷的相互作用存在差异 (2)氯吡格雷联合PPI可显著减少消化道不良反应，临床研究并未发现(fxin)心血管病事件上的显著

54、差异，但实验室研究表明某些PPI可影响氯吡格雷的抗血小板作用 (3)在抗血小板药物治疗的同时如需联合PPI，应尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑。第58页/共71页第五十八页，共72页。共识主要(zhyo)内容一 流行病学二 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制三 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点四 长期抗血小板药物治疗(zhlio)患者消化道损伤的筛查与预防五 PPI与氯吡格雷的联合应用六 抗血小板药物消化道损伤的处理七 抗血小板治疗(zhlio)患者的内镜治疗(zhlio)八 长期随访第59页/共71页第五十九页，共72页。抗血小板药物消化道损伤(snshng)(snshng)的

55、处理1.停用抗血小板药物(yow)：低血栓风险高血栓风险： ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内低出血风险(临床表现仅为消化不良临床表现仅为消化不良)可不停用抗血小板药物而给可不停用抗血小板药物而给予予PPI尽量避免完全停用抗血小板尽量避免完全停用抗血小板药物药物高出血风险活动性出血甚活动性出血甚至出血威胁生至出血威胁生命时命时需停用抗血小板药物需停用抗血小板药物直至出直至出血稳定血稳定，同时给予，同时给予PPI和和(或或)内镜止血治疗。然后重新开内镜止血治疗。然后重新开始抗血小板治疗，但需与始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药联合用药联合使用多种联合使用多种抗血小板和抗抗血小

56、板和抗凝药物凝药物减少抗栓药物的种类和剂量减少抗栓药物的种类和剂量第60页/共71页第六十页，共72页。抗血小板药物消化道损伤(snshng)(snshng)的处理 2.关于(guny)替代治疗：对于溃疡出血(ch xi)复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司 匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹 林，尤其是作为心血管病一级预防第61页/共71页第六十一页，共72页。抗血小板药物消化道损伤(snshng)(snshng)的处理 3.消化道损伤(snshng)的治疗：应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。急性消化道出血总的治疗原则是