心脏移植后重要并发症的防治

1、心脏移植后重要并发症的防治田海哈尔滨医科大学附属第二医院心外科150086感染是心脏移植术后的死亡的第一位原因，重点在于预防。心脏移植术后积极预防或及时发现并纠正并发症，是保证患者度过难关、维持生命的重要阶段。因此，掌握其术后重要并发症的发展特点及应对措施是非常必要的。一、早期感染的预防虽然移植后的总死亡原因仍然以感染占首位，但它不是早期死亡的主要原因，术后早期感染可能发生，重点在于预防。病人术前营养状态不良，抗病能力低下，心肺转流抑制白血球功能的作用，术后各种留置管道，频繁的医疗操作，增加了沾染细菌的机会，免疫抑制剂的应用，都可能是诱发感染的因素。我国南方地区突出霉菌感染问题，国外强调巨细胞

2、病毒感染（ CMV） 。重点在于预防，在于无菌意识，无菌操作技术。预防感染的措施1 、器官移植隔离监护室移植后的病人从手术室送入隔离监护室，过去室内要求安装正向气流系统，保持温度和湿度恒定。室内空气和所有设备都要经过严格的消毒，工作人员穿隔离服，代无菌帽和口罩。病人隔离的时间大约4周左右，后来由于移植技术的提高，移植效果的改善，以及长时间隔离造成病人精神上的压力，这种隔离制度已逐步放宽，术后病人直接从手术室送到单独的重症监护室，工作人员只需要带口罩，只强调在接触病人前经消过毒液洗手。如果术后经过顺利，一周后即可移入病区的单间病房。2、强化无菌技术操作每天都要对手术创口进行检查、消毒、更换敷料一

3、次。各种输液管每天都要更换，必要时应变换注输的部位，各种输液，输药，采血，输血过程都 应加强无菌操 作。不必要的各种插管应尽早撤除，具备拔管条件时就应拔除气管插管。当循环功能稳定后动脉内测压应改为臂式测压。对于必要留置的各种插管，如纵隔引流管，动、静脉插管，起搏导线等的周围每天进行消毒，更换 敷料，在气管插管留置期间加强呼吸道清理和口腔护理。药用的时间不宜太术后早期抗菌素的应用也是以预防为主，选择广谱而副作用小的为原则,久，当排除感染存在后即可停药。过量应用抗菌素有引起菌群失调，发生严重感染的危险。一般均选用对革兰氏阳性和阴性菌都有效的第二代先锋霉素毒副作用较小，一旦发生感染，应确定感染的病菌

4、，再根据药物的敏感性，选择有效的抗菌素进行治疗。3、感染的监控是预防感染的发生和早期发现感染的重要措施，每天除进行空气消毒外，应作空气细菌培养，以消毒达标为标准。留置尿管期间每天作尿细菌培养。留置气管插管时每天检查痰培养一次。当各种管道拔出时都应取样作细菌培养。一旦疑有感染发生应进行细菌血培养，和病毒及霉菌的相应检查。二、移植后的生血问题移植后胸腔内出血与一般心脏手术是个共性，但有增加术后出血的危险因素，不能不引起重视和采取相应的防范措施。病人在术前治疗心衰期间常同时接受抗凝治疗，血小板功能和抗凝血因子相应受抑制或被干扰，增加了术后出血的可能。为此，术前应停止一切抗凝药物，至少一周以上，待凝血

5、因子恢复正常后才能进行手术。长时期的心力衰竭继发肝脏功能不全，加剧术后凝血机制障碍。为此有主张在术前和术中应用抗纤维蛋白溶解剂、抑酥酶，和新鲜冻干血浆等作为预防性措施。心脏移植时吻合口多，容易发生吻合口出血，（右图）特别是左房后壁，由于位置隐蔽，小量出血不容易被发现，待心脏复苏，血压升高后，止血就困难。加强胸骨的缝合，对胸骨稳定性的要求比一般手术更高，不仅为了减轻术后疼痛，改善呼吸功能，更能防止术后胸骨渗血。由于心包腔较大，去神经后的心脏反应又有所不同，心包腔内一旦有积血，或发生心包填塞时，凭X 光的心脏影像很难作出肯定性诊断，超声诊断的作用也很有限。如果病人表现血压不稳定，尿量减少，周围组织

6、灌注不良，虽经补充血容量，病情仍不见好转，提示心包填塞的可能，又难与术后急性右心衰相鉴别，应及早二次开胸，是唯一能挽救生命的方法，二次开胸的危险性不大。三、移植后急性右心衰竭是移植后一个危重而特异的问题，由于心脏为单一器官，一旦发生，死亡率很高。它的发生原因：1 、供心的质量不佳，如受胸部外伤，心脏复苏时的心脏按摩，长时间的低血压，或未被发现的冠状血管病变； 2、供心的保护不佳所发生的缺血性损害，或移植后的排异反应；3、移植心脏与肺血管高阻力不相适应； 4、其他如体外循环的相关因素或术后低血氧，败血症等有关。心肌的缺血性损害和移植后的排异反应产生的结果是双心室衰竭，移植心脏与肺血管阻力不相适应

7、时所发生的后果是急性右心衰竭。心脏移植后0-30 天内的主要死亡原因为非特异性器官衰竭(Non-specific graft failure)。由于肺动脉高压引起的移植后早期心功能不全占43% 。当肺动脉阻力>2.5wood 单位时，术后 90 天内死亡的危险性比阻力w2.5wood 单位的高两倍( 17.9% : 6.9%) 。早年时期的急性右心衰竭往往在手术室内移植后就发生，体外循环结束后出现右心扩大，收缩无力，中心静脉压升高。此时的肺动脉压一般均升高，但当右心衰发展严重至不能产生足够压力时，肺动脉压可以正常，甚至为低值。如果是在术中发生，原因是多方面的，处理的方法如下:1 、检查肺

8、动脉、右室流出道有无扭转、曲折、吻合口有无狭窄，确保右室流出道通畅、无阻力。2 、检查右冠状动脉有无气栓，可能由于右心排气不全，或心肌保护逆灌时所造成。提高灌注压后气栓可以排出。3 、鱼精蛋白的副作用使肺血管收缩，增加肺动脉阻力，主张经动脉注入，注入时间不应少于5 分钟。4 、检查有无未被发现的肺梗塞。5 、重新测定PVR 如果确认由PVR 升高所引起，则应充份给氧、过度换气，以提高PH 值，应用肺血管扩张药、硝普钠、多巴胺、氨力农等。6、 如果经以上措施仍不见效时，近来用前列腺素E1(PGE1) , 开始量为25ng/kg.min ，逐渐增加用量，最大量可达100-250ng/kg/min

9、。多数可以收到效果。前列腺E1 主要作用于肺血管，但在大剂量注入时，为了防止动脉压下降，可同时经左房管道滴注a收缩剂(正肾上腺素)。7 、最后唯一可以考虑的是辅助循环的支持，但无论经静一静，或V-A 的转流、效果均不理想。近来由于供、受体选择的不断改进，术中发生右心衰逐渐减少，往往在病人回到监护室数小时以后才发生。主要表现为静脉压升高、颈静脉怒张，低血压或血压不稳定，尿量减少，末梢灌注不良，右室传导延迟等症状，表现与心包填塞相似，不容易区别，但治疗对策绝不相同。急性双心室衰竭的发生原因不同，比较少见，情况更严重，后果不理想，二次移植的机会难得，预后也并不理想。4、 移植后的高血压移植后早期数天

10、内常出现头痛、恶心、呕吐等高血压症状，是由于移植后心脏功能很快就好转，心输出量大量增加，而术前存在的周围血管阻力还未能及时降低所引起。尤其当移植心脏大于受体体重所需要求时更多见。一般经过对症治疗后逐渐消退。后期的高血压常与环孢素有关。5、 其他脏器可能发生的并发症主要因免疫抑制剂的毒副作用所引发，如胃应激性溃疡与类固醇有关，肾功能障碍除与体外循环的因素外，与环孢素的肾毒性有关。类固醇、环孢素、甚至硫唑嘌呤都可诱发急性胰腺炎。硫唑嘌呤可抑制骨髓造血功能，类固醇可以引起骨质疏松症等，都可以影响心脏移植的疗效，甚至造成移植的失败。6、 移植后远期并发症心脏移植后远期主要死亡原因为冠状动脉病变和恶性肿

11、瘤。1 、移植心脏冠状动脉病变：由于心肌的缺血最后病人死于心力衰竭，是威胁移植远期存活和生存质量的主要原因，病因不清，所以缺乏有效的防治措施。有称之为加速型冠状动脉粥样硬化，但其病理改变与一般动脉粥样硬化不同，主要表现为广泛性小血管向心性内膜增生，很少发生钙化。最早的有在术后20天发现。它的发病率在非特异性心肌病和缺血性心肌病组无差别。与高血脂的关系仍有争议。一般认为由于体液免疫反应引起冠状血管内膜中层的损害，在修复过程中的增生现象。有统计证明：自从 CsA的应用急性排异反应的 发生率下降，但对冠状动脉病变的发生并无影响。 近来一些观察结果认为与巨细胞病毒感染有关系，据推测可能由于病毒损伤血管内皮细胞，导致内皮的中 层细胞增 生，但这方面的研究工作还只起步，尚无定论。2、恶性月中瘤：心脏和其他器官移植后最常见的恶性月中瘤是淋巴细胞增殖性淋巴瘤，好发的部位为淋巴结、依次为小肠、肺