cppt2下丘脑和垂体疾病整理

1、下丘脑和垂体疾病病理内容垂体正常组织学结构：1) 垂体位于蝶鞍垂体窝内，大小约5mm×9mm ×15mm，重约0.50.9g。2) 垂体由神经垂体与腺垂体组成。l 神经垂体-神经部和漏斗两部分。l 腺垂体-远侧部、中间部和结节 三部分。l 远侧部最大，又称垂体前叶，神经部和中间部合为后叶。垂体的正常分泌功能：垂体内有不同形态和功能的内分泌细胞，并分泌不同激素。1）垂体前叶-嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、嫌色细胞。嗜酸性细胞l 促生长素细胞分泌生长激素（GH）；l 催乳素细胞分泌催乳素（PRL）。嗜碱性细胞l 促甲状腺素细胞分泌促甲状腺素（TSH）；l 促性腺激素细胞分泌促卵泡素（

2、FSH）、促黄体素（LH）；l 促肾上腺皮质激素细胞分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、促脂解激素（LPH）。嫌色细胞l 有的有少量分泌功能，可分泌上述某种激素，有的无分泌功能。 2）垂体后叶 分泌抗利尿激素（ADH，即加压素）和催产素（OT）。垂体腺瘤垂体腺瘤是垂体前叶上皮细胞的良性肿瘤，是蝶鞍区最常见的肿瘤。多发生在3060岁，女性较多见 肉眼观：l 垂体腺瘤生长缓慢，直径数毫米到10厘米。直径<1cm为小腺瘤（微腺瘤），>1cm为大腺瘤。绝大多数为微腺瘤，无功能垂体瘤、促性腺激素瘤和GH瘤是大腺瘤l 功能性腺瘤一般较小，无功能性的一般较大；l 肿瘤一般境界清楚，约30%的腺瘤无

3、包膜，肿瘤质软、色灰白、粉红或黄褐；可有灶性出血、坏死、囊性变、纤维化和钙化。 l 当肿瘤侵入周围脑组织时,称之为侵袭性垂体腺瘤。光镜：l 肿瘤失去正常组织结构特点；l 肿瘤细胞似正常的垂体前叶细胞，核圆形或者卵圆形，有小的核仁；l 多数腺瘤细胞单一，少数由几种瘤细胞构成。l 瘤细胞排列成片状、条索状、巢状、腺样、腺泡状或者乳头状，有的瘤细胞可有异型性或核分裂。l 瘤细胞巢之间为血管丰富的纤维间质。分类：以前按HE特点分为嗜酸性细胞腺瘤、嗜碱性细胞腺瘤、嫌色细胞腺瘤（占2/3）、混合细胞腺瘤。现在根据内分泌激素检测、免疫组织化学、电镜等，将形态和功能特点结合分类为肿瘤名称分泌激素临床表现1、

4、催乳素腺瘤（最多，占30）PRL(+)、Ki67阳性率<1%.女：闭经泌乳综合征，不育男：性腺功能减退综合征，阳痿2、生长激素细胞腺瘤（25）GH(+)、Ki67阳性率<1%.肢端肥大症、巨人症3、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤ACTH(+)Cushing 病色素沉着4、促性腺激素细胞腺瘤LH(+)、FSH(+)性腺功能改变5、促甲状腺细胞腺瘤TSH(+)甲状腺功能亢进症6、多种激素细胞腺瘤多种表现7、无功能性细胞腺瘤all（-），过多的亚单位作为肿瘤标志物沉默或垂体功能减退垂体腺瘤主要临床表现： 1、分泌某种过多激素，表现为相应的功能亢进； 2、肿瘤浸润、破坏、压迫垂体导致垂体激素分泌

5、障碍，表现为功能低下；3、占位病变的扩张作用：肿瘤压迫视神经，表现为视野缺失、视力下降或失明等。 l 头痛压迫鞍膈l 视力减退、视野缺损压迫视交叉l 尿崩症、睡眠异常、食欲异常、体温调节障碍、自主神经功能异常、性腺发育异常、性格改变向上方发展而影响下丘脑l 垂体卒中垂体瘤出血，表现为严重头痛、视力急剧减退、眼外肌麻痹等周围组织压迫症状方向受压部位临床表现前上方视神经交叉视力视野（颞侧偏盲）损害上方下丘脑下丘脑综合征：尿崩症，体温、睡眠、食欲异常，性功能障碍侧方海绵窦-3、4、6对颅神经眼睑下垂，复视，突眼，斜视眼球运动障碍 5对颅神经三叉神经麻痹下方鞍底 垂体脑脊液鼻漏，垂体功能减退，性功能减

6、退最常见，甲状腺功能、肾上腺功能减退、侏儒症 垂体腺癌(pituitary carcinoma)1 少见，目前没有统一的诊断标准。2 一般单纯从瘤细胞形态很难区别腺瘤和癌。3 有人认为明显侵犯脑组织或通过脑脊液脑内播散转移，或通过血道颅外转移者，不论其形态如何都是恶性表现；4 如果核异型性明显，核分裂像显著增多，且向周围组织侵犯或蝶鞍扩大，甚至骨质缺损，可考虑诊断恶性。 5 细胞核增殖指数Ki-67高病例：女，37岁，CT显示蝶鞍区占位病变并累及邻近脑室。免疫组化染色肿瘤细胞呈：PRL（-）；ACTH（+）；TSH（-）GH（-）；LH（-）；FSH（-）；Ki67阳性率约为30%.病理诊断：

7、垂体腺癌（促肾上腺皮质激素细胞腺癌）垂体前叶功能亢进与低下一、垂体性巨人症与肢端肥大症 本病多由垂体生长激素细胞腺瘤分泌过多的生长激素所致。1 如果在青春期以前发生，骨骺未闭合时，各组织、器官、骨骼和人体按比例的过度生长,身材异常高大( 但生殖器官发育不全 )，称为垂体性巨人症；2 如果在青春期后发生，骨骺已闭合，表现为头颅骨增厚，下颌骨、眶上嵴及颧骨弓增大突出，鼻、唇、舌增厚肥大,皮肤增厚粗糙，面容特异，四肢手足宽而粗厚，手(足)指(趾)粗钝，称之为肢端肥大症。二、高催乳素血症催乳素过高：一部分是由于垂体催乳激素细胞腺瘤分泌过多的催乳素(PRL)引起，一部分由下丘脑病变或药物所致。表现为溢乳

8、一闭经综合征： 女性闭经、不育和溢乳，男性性功能下降,少数也可溢乳。三、垂体性侏儒症l 垂体性侏儒症是指因垂体前叶分泌生长激素(GH)部分或完全缺乏(常伴促性腺激素缺乏)所致儿童期生长发育障碍性疾病。l 表现为骨骼、躯体生长发育迟缓，体型停滞于儿童期，身材矮小,皮肤和颜面可有皱纹，常伴性器官发育障碍。l 但智力发育正常。四、Simmond综合征 又称成年人腺垂体功能减退症由于炎症、肿瘤、血液循环障碍、损伤等原因使垂体前叶各种激素分泌障碍的一种综合征，导致相应的靶器官如甲状腺、肾上腺、性腺等的萎缩，病程呈慢性经过，以出现恶病质、过早衰老及各种激素分泌低下和产生相应临床症状为特征。五、Sheeha

9、n综合征垂体缺血性萎缩、坏死，前叶各种激素分泌减少的一种综合征，多由于分娩时大出血或休克引起，典型病例于分娩后乳腺萎缩、乳汁分泌停止，相继出现生殖器官萎缩、闭经，甲状腺、肾上腺萎缩，功能低下，进而全身萎缩和老化。下丘脑及垂体后叶疾病下丘脑垂体后叶轴的功能性或器质性病变，均可引起其内分泌功能异常而出现各种综合征，如尿崩症和性早熟症等。 尿崩症尿崩症(diabetes insipidus)是由于抗利尿激素(ADH)缺乏或减少而出现多尿、低比重尿、烦渴和多饮等的临床综合征。病因和分类: 因垂体后叶释放ADH不足引起,称为垂体性尿崩症； 因肾小管对血内正常ADH水平缺乏反应，则称为肾性尿崩症； 因下丘

10、脑垂体后叶轴的肿瘤、外伤、感染等引起，则称为继发性尿崩症； 原因不明者，则称为特发性或原发性尿崩症等。以上以继发性尿崩症较为多见。性早熟症l 因中枢神经系统疾病（如脑肿瘤、脑积水等）或遗传异常而使下丘脑垂体过早分泌释放促性腺激素所致。l 表现为女孩6岁8岁、男孩8岁10岁前出现性发育。 内分泌内容垂体瘤1 分类（见病理笔记）2 临床表现（见病理笔记）3 诊断4 治疗诊断：l 病史l 体检：神经系统、眼底、视力、视野l 头颅CT MRIl 激素水平的测定治疗：治疗目标l 减轻或消除肿瘤占位病变的影响l 纠正肿瘤分泌过多的激素l 尽可能保留垂体功能l 防止肿瘤对临近组织的损毁l 激素的替代治疗1、

11、手术治疗：1 大腺瘤和功能性肿瘤2 经蝶显微外科手术切除3 开颅经额切除4 术后并发症：暂时性尿崩症、脑脊液鼻漏，但大腺瘤的手术治愈率降低、术后并发症增加2、放疗3、药物治疗1 催乳素瘤：溴隐亭（首选）需长期服用2 GH激素瘤：TSH瘤 奥曲肽3 Cushing病：酮康唑、美替拉酮催乳素瘤 临床表现：l 最常见的垂体肿瘤l 与下丘脑功能异常有关l 女性多见微腺瘤l 男性多表现为大腺瘤且侵袭性较强，性欲减退或阳痿，同时可压迫正常垂体组织而出现其他腺体功能减退l 大腺瘤有压迫症状诊断：1 PRL200g/L，若300g/L则可肯定2 PRL若升高，但 200g/L则应排除以下情况1 有无药物的作用

12、（三环类抗抑郁、雌激素等）2 生理妊娠、哺乳、应激3 原发性甲状腺功能减退4 慢性肾功能衰竭5 下丘脑病变3 CT MRI治疗：1. 溴隐亭，2.5mg/日开始，分2次，进食时服用2. 培高利特3. 无临床表现的微腺瘤无需治疗，但应长期定期随访4. 大腺瘤若有压迫症状，宜手术治疗 巨人症和肢端肥大症ACROMEGALY AND GIGANTISM生长激素（GH）分泌过多，在骨骺闭合之前引起巨人症（gigantism），而在骨骺闭合之后导致肢端肥大症（acromegaly）。临床表现：1）巨人症 生长较同龄儿童高大，持续长高直到性腺发育完全，骨骺闭合。若缺乏促性腺激素，性腺不发育，骨骺不闭合，生

13、长激素可持续加速长高，软组织可表现为面部粗糙、手脚增厚增大，心肺、内脏增大。2）肢端肥大症 多见于3150岁。起病一般缓慢，临床表现决定于垂体瘤本身大小、发展速度、生长激素分泌情况以及对正常垂体组织压迫的影响。1.头痛、视野缺损、眼外肌麻痹2.皮肤粗厚，皮脂腺、汗腺分泌过亢 3.头面部表现：唇肥厚，鼻增宽，舌大，下颌增大前突，眉弓和颧骨过长。鼻窦增大，声带变粗厚，发音低沉。4.手脚粗大、肥厚、手指变粗，所备鞋帽手套嫌小，成年后仍需增大尺码。脊柱后突并有桶状胸。5.内脏可增大：心脏、肾脏增大明显，甲状腺也可增大。心肌肥大，心脏扩大，心力衰竭6.生长激素分泌过多而表现胰岛素抵抗，糖耐量减低乃至糖尿

14、病，诊断 典型面貌、肢端肥大、内分泌代谢紊乱证据和影像学检查异常。血浆GH升高，24小时GH水平总值较正常人高1015倍，GH分泌脉冲数增加23倍，基础GH水平增加达1620倍。下丘脑垂体区CT、MRI对诊断有较大帮助。 治疗1、手术治疗 首选。经蝶途径、可避开视交叉和视神经，将肿瘤完全切除；蝶鞍内微腺瘤（<10mm）最适宜手术切除。2、放射疗法 作为术后仍有残余肿瘤的辅助治疗，放疗包括常规高压照射，总量4550Gy。粒子照射需要有回旋加速器，提供90Gy。质子束放疗可提供120Gy。 伽玛刀适用于垂体小病变，可防止视交叉、视神经和海绵窦结构的损伤。3、 药物治疗：降低血浆GH，改善临床

15、症状，缩小腺瘤，以便经蝶鞍手术l 溴隐亭：2040mg/d，分3次口服 l 奥曲肽: 半衰期约90分钟，可抑制生长激素脉冲式分泌，100g，一日3次腺垂体功能减退症是由不同病因引起腺垂体全部或大部受损，导致一种或多种激素分泌不足所致的临床综合征。西蒙综合征与席汉综合征据属于此病。（1） 病因和发病机制v 先天遗传性v 垂体瘤v 下丘脑病变v 垂体缺血性坏死v 蝶鞍区手术、放疗和创伤v 感染和炎症v 糖皮质激素长期治疗v 垂体卒中v 其他：自身免疫性垂体炎、空泡蝶鞍、海绵窦处颈内动脉瘤（2） 临床表现v 约50%以上腺垂体组织破坏后才有症状v 促性腺激素、GH、PRL最早出现缺乏；TSH缺乏次之

16、；然后可伴有ACTH缺乏v 腺垂体功能减退主要表现为各靶腺功能减退1 性腺功能减退2 甲状腺功能减退：与原发性甲状腺功能减退症类似，但无甲状腺肿3 肾上腺功能减退：与原发性肾上腺功能减退症相似，但本患者皮肤色素减退垂体功能减退性危象应激：手术、外伤、感染、腹泻、呕吐、急性心脑血管疾病、安眠药、降糖药临床表现：高热型、低温型、低血糖型、低血压、循环虚脱型、水中毒型、混合型处理：1 静推葡萄糖2 氢化可的松3 有循环衰竭的按休克的原则4 有感染的 则积极抗感染治疗5 低温：保暖及小剂量甲状腺素6 禁用或慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药或降糖药（3） 实验室检查v 性腺功能测定v 肾上腺皮质功能测定v 甲

17、状腺功能测定v 腺垂体分泌激素v 兴奋试验v CT MRI（4） 诊断和鉴别诊断诊断：病史、症状、体检、实验室检查、影像学检查鉴别诊断：l 多内分泌腺功能减退症l 神经性厌食：内分泌检查除性腺功能减退外，其余垂体功能正常l 失母爱综合征（5） 治疗l 针对病因治疗l 加强产妇围生期的监护，防止希恩综合征l 靶腺激素替代治疗l 治疗过程中应先补给糖皮质激素，后补充甲状腺素，以防肾上腺危象的发生尿崩症Diabetes insipidus是指精氨酸加压素（AVP）严重缺乏或部分缺乏或肾脏对AVP不敏感，致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组临床综合征。尿崩

18、症可发生于任何年龄，但以青少年为多见。男女比例为2:1.（1） 病因和发病机制永久性-正中隆突以上；暂时性-正中隆突以下1、中枢性尿崩症 1）继发性尿崩症：下丘脑神经垂体肿瘤、头部创伤、脑部感染性疾病、血管病变 2）特发性尿崩症 3）遗传性尿崩症2、肾性尿崩症（2） 临床表现1 多尿、烦渴、多饮l 尿量可多达510L，尿比重1.005l 血渗透压轻度升高，可兴奋口渴中枢l 如有足够的水分供应，患者的健康一般不受影响2 高钠血症，表现极度软弱、发热、精神症状l 诱因：病变累及下丘脑口渴中枢、手术、麻醉、颅脑外伤（3） 诊断和鉴别诊断诊断：a. 尿量增多b. 低渗尿：尿渗透压200mOsm/L，尿比重多在1.0051.003以下c