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文档简介

1、附件3护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1 .本表供申请护士变更注册使用。2 .用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3 .本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫 生机构填写，第7项由注册机关填写。4 .表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5 .申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6 .申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7 .申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。8 .申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。9 .使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注

2、册申请审核表填报日期： 200X 年X月X 日1 .申请人情况11姓 名李五性 别女民族汉出生日期19XX 年 XX月 XX日国籍中国身份证号3502XXXXXXXXXXXXXX毕业学校福建省XX卫生学校所学专业护理学制3学历中专学 位无健康状况良好毕业时间200X 年X 月 X 日护士执业证书编号3502XXXXXXXX专业学习经历2000-2003 福建省XX卫生学校2 .申请人原工作单位情况原工作单位名称厦门XX医院单位行政区划福建省（自治区/直辖市）XX地区（市）XX 县（区）邮政编码36XXXX工作科室病房技术职称护士（护师）工作类别临床护理等职务护士长等工作时间200X年X月 X 日至200X 年X 月 X 日3 .申请人拟工作单位情况拟工作单位名称厦门XX医院单位行政区划福建省（自治区/直辖市）XX地区（市）XX县（区）邮政编码36XXXX拟工作科室病房技术职称护士（护师）拟工作类别临床护理等职务护士长等4 .申请人签名 李五5 .申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位息见：同意口（打勾）不同意口单位法定代表（授权者）签字张三单位盖章填写日期 200X年X 月X 日6 .申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位息见：同意口（打勾）不同意口单位法定代表（授权者）签字李四单位盖章填写日期200X 年X 月X 日7 .注册机关意见（由注

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