金匮要略-15讲课讲稿

1、金匮要略-15一、产后三大证及病机：1.产后三大证的病机（1）2.郁冒与大便难兼见的病机和治法（2）3.郁冒转为胃实的证治（3）二、产后腹痛：1.血虚内寒（4）2.气血郁滞（5）3.产后瘀血（6）4.阳明里实兼挟瘀血（7）产后三大证的病机问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也?师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。(一)新产妇人三病多由产后血气虚弱，更兼汗出过多、津液不足、抵抗力减低，感受外邪所致。痉病由产后失血过多，又复汗多，营卫俱虚，腠理不固，外风侵袭所致；郁冒郁冒的发生亦因产后失血过多，汗后腠理不固，寒邪乘虚侵

2、袭所致。大便难大便难的形成在于新产之后，每多自汗，而汗为阴液，津液为血之源。血虚加之出汗，胃肠之津液匮乏，不足以濡润肠道而致便秘。郁冒不兼外感者，后世称为血晕，血晕亦为产后常见，临床上其有虚实之分。属于血虚气脱者，常见突然昏不知人，面色苍白，呼吸微弱，眼闭口开，手撒肢冷，唇舌色淡、六脉沉细。此当用独参汤急以补气固脱。属于气郁血瘀的见有恶露极少，突然昏厥，胸腹痞胀，气逆泛恶、气阻，两手握拳、牙关紧闭，脉象沉涩等。其治疗当以活血化瘀为主，佐以开窍。血晕郁冒与大便难兼见的病机和治法产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，

3、故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。方见呕吐中。(二)产妇郁冒由产后亡血伤津，阴液亏损，阴虚则阳无所制，阳气相对偏盛，复感邪气，邪气闭阻阳气上逆所致，故见头昏目眩，郁闷不舒，但头汗出。血虚阴虚阳气偏盛偏盛之阳上厥 郁冒欲使郁冒得解，必得周身汗出，以衰减其偏盛之阳，所谓“损阳就阴”，使产妇阴阳能恢复相对的平衡而郁冒得解。“但头汗出”与“必大汗出”“但头汗出”，是亡血阴虚，阳气独盛，孤阳上出，挟阴津外泄所致，所谓“血虚阳浮”是也。这既是郁冒未解之象，也是郁冒病机之所在。“但头汗出”，后面有“必大汗出”，请注意，这里“必大汗出”，并非指

4、的是“大汗淋漓”，而是与“但头汗出”相对而言，即指全身汗出津津，阴阳相和之意。临床上见到局部出汗，多为病邪所致，如病后遍体津津汗出，则是病愈之象，其理与此相似。 文中有“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。讲的是郁冒兼见大便难的治法。从本条“但头汗出，呕不能食，大便坚”等证而言，是既有表、又有里的证侯。所以治疗方法当以和解表里为宜。用小柴胡汤是取其转利枢机，扶正达邪，从而使阴阳达到平衡。其加减如金鉴所说：有汗减柴胡，无热减黄芩，呕当倍姜枣，虚则倍人参。郁冒兼见大便难的治法郁冒解后转为胃实的证治病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。方见痉病中。(三)从上条知郁冒病本呕而不能食，但经服小

5、柴胡汤以后七八日，又复发热的，这是什么原因呢？很显然，是治疗不够彻底，余邪未尽。虽能进食，但运化功能未完全恢复，故新谷虽入，又见积滞，以致热与食积，形成阳明胃实之证。此时发热，已不属于表而属于里实之热。病情既为阳明实证，则要用大承气汤攻下，荡涤实热。“胃实”说明本条当有大便秘结，其与上条之“大便坚”病机不同。血虚内寒产后腹痛本条为孕妇产后血虚内寒，由于寒邪乘虚入里，以致腹中拘急作痛，因其证属虚寒，故以腹痛绵绵，且喜温喜按为特征。当归生姜羊肉汤由当归、生姜、羊肉三药组成。当归养血补虚，生姜温中散寒，羊肉为血肉有情之品，功能补虚温中止痛。三药合用而成当归生姜羊肉汤补虚养血，散寒止痛。程门雪：羊肉气

6、温味厚，味厚能补，气温能通，是通补非呆补也；加以当归温行；生姜辛散。系一完全通补奇脉之方。气血郁滞产后腹痛产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。(五)枳实(烧令黑，勿太过) 芍药等分上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。 腹痛烦满，不得卧，是属里实，但与阳明里实又不同，而是产后气血郁滞而成实，气机痹阻不通所致。治用“枳实芍药散”，破气散结，和血止痛。枳实破气散结，炒黑以行血中之气；芍药和血、缓急止痛；以麦粥下之，有和胃之功。枳实伍芍药，一行气，一和血，合用以行气和血，二者共用可使气血宣通，从而使得腹痛烦闷诸症自除。本方重点在于调和气血。产后瘀血腹痛师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍

7、药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。(六)“产后腹痛，法当以枳实芍药散。”说明产后腹痛以气血郁滞为常见。如果服枳实芍药散后腹痛仍然不愈者，其原因是病情较重，证重药轻，当然不愈。“腹中有干血著脐下”，即胞宫之内有瘀血留著，可见有恶露不下，少腹孪急而痛，脐下触之有硬块。除此以外，临床上还可见少腹刺痛，拒按，甚或有发热、口燥咽干、大便秘结、舌质紫红，苔黄燥、脉沉涩有力等。为瘀热下结的实证。治疗当用下瘀血汤破血逐瘀。大黄三两 桃仁二十枚 蟅虫二十枚(熬，去足)上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒杯一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。 下瘀血汤本方由大黄、桃仁、蔗虫组

8、成，为抵当汤之变法，即抵当汤去水蛭、虻虫而成。方中蟅虫攻窜搜剔，专入血分而破血攻坚，与大黄、桃仁同伍，攻下之力更峻；大黄破血泻下，兼有泄热作用，桃仁活血化瘀。三味相合，破血之力峻猛。用蜜为丸，是缓其性而不使骤发，酒煎是取其引入血分。如因瘀血内结而致经水不利，亦可用本方治疗。服药后如见新血下如豚肝，即为瘀血下行之验。临床应用下瘀血汤常用于产后恶露不下、闭经、盆腔炎、宫外孕等病症。产后恶露不下属正虚邪实者，可与人参汤、四君子汤、当归补血汤合用。本方作为活血化瘀的基础方，适当加减还可治疗多种与瘀血有关的病证，如慢性肝炎、肝硬化、跌打损伤、肠粘连等。当归生姜羊肉汤：为血虚而寒，其证腹中拘急，缓痛或绞痛

9、，喜热喜按；枳实芍药散：为气滞血郁，其证痛而且胀，烦满不得卧，痛连大腹；下瘀血汤：为瘀血凝着脐下，其证少腹刺痛，拒按，或有硬块。舌质青紫或有瘀斑、瘀点。 小结阳明里实兼挟瘀血产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中。(七) “无太阳证”，指无外感表证。 “少腹坚痛”为恶露不尽，胞室瘀阻。 “不大便，烦躁发热，切脉微实。” “再倍发热，日晡时烦躁”。 “不食、食则谵语”，食助邪热上扰 “至夜即愈”，入夜阴长，邪热稍轻 “热在里”，阳明里实 “结在膀胱”，这里泛指下焦，为

10、瘀血内结所致。主症阳明里实兼症病机三、产后中风：1.产后中风持续不愈（8）2.阳虚中风证治（9）四、产后虚热烦呕（10）五、产后阴虚热利证治（11）产后中风持续不愈产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。即桂枝汤，方见下利中。(八)产后中风，即感受外邪，持续数十日不解，仍见头微痛，恶寒，时时发热，心下闷，干呕，汗出等一系列表证。这是由于产后正气不足而感受外邪，正虚不能驱邪外出，而邪气亦不过甚，所以延续数十日不解。属于产后太阳表虚，所以用阳旦汤解肌达表、调和营卫来治疗。根据本条所述头痛、恶寒、发热、干呕，自汗等症状表现来看，阳旦汤应是桂枝

11、汤。该证虽然有心下闷，表明邪有入里之势，但与其它表证相比，仅居次要地位，故仍主以桂枝汤。阳虚中风产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。(九)产后一般气血大虚，易感风邪。如产后风伤太阳之表，会出现发热头痛的症状。但面正赤，气喘，则为虚阳上越之象。病因为产后正气大虚，风邪乘虚侵袭，以致形成正虚邪实之候。此证若单解表邪，则虚阳易脱；若因正虚而补正，则表邪不解，故用竹叶汤扶正祛邪，标本兼顾。竹叶一把 葛根三两 防风 桔梗 桂枝 人参 甘草各一两 附子一枚(炮) 大枣十五枚 生姜五两上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。竹叶汤竹叶汤可以看作是由桂枝汤去芍药，加竹叶、附子、葛根、桔梗

12、、人参组成。竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外邪；用人参、附子以扶正固脱；甘草、生姜调和营卫。本证病机属于感受风邪，因为病起于产后，病邪又集中在上焦，如果单纯发汗，恐因汗出而导致虚脱，所以加参附以固里气，仍属扶正祛邪法。七、八、九三条大承气汤证、阳旦汤证和竹叶汤证阐明了产后发热的三种治法。阳明里实兼挟瘀血通腑泄热大承气汤产后中风持续不愈，发热解肌退热桂枝汤产后中风兼阳虚，发热扶正祛邪竹叶汤产后发热产后虚热烦呕妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。(十)如说文：“人生子曰乳”这里，乳指生产，即产褥期的妇人；中虚为中焦虚弱。另一说认为是妇人哺乳期间，乳汁为阴血所化，乳汁去多，阴血耗伤。阴虚生

13、内热，热扰于中则胃气失和；上扰神明，则心神失主，故证见烦乱呕逆。病机为虚热过甚而上扰，胃气不和而上逆，即虚火内扰、胃气上逆。治疗用竹皮大丸安中益气。生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分上五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一九，日三夜二服。有热者，倍自薇，烦喘者，加柏实一分。竹皮大丸方中，重用甘草、其用量达七分，而余药相合仅六分，且以枣肉和丸，旨在安中益气，为丸缓调。“安中”，即甘寒清热。如方中石膏、竹茹、白薇、甘草等，即胃热去、烦乱除而中气自安。“益气”，即方中的桂枝、大枣、甘草，辛甘化气，使脾气虚、胃气和而中气自足。本方以少许桂枝与石膏同伍，既能平冲降逆又佐寒凉之品从阴引阳，化

14、气而不化热，甘寒与辛甘同伍，清热而不伤阴。产后阴虚热利产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。（十一）白头翁加甘草阿胶汤方：白头翁 甘草 阿胶各二两 秦皮 黄连 柏皮各三两上六味,以水七升,煮取二升半,内胶,令消尽,分温三服。产后气血已虚，更兼下利伤阴，所以说“虚极”。白头翁汤具有清热解毒，凉血止痢的功用，主治热痢。所以本证当有发热腹满，里急下重以及便脓血等症状，方中用白头翁清热止痢；用阿胶、甘草养血缓中，以顾及患者产后气血亏虚，又伤阴的特点。据此，可知本方除治产后热利下重外，对于阴虚血弱而病热利下重的也可酌情使用。根据妇女产后的特点，篇中首先提出了产后的三大证，即痉病、郁冒与大便难三证。痉病是

15、由于产后失血过多，又复汗出，营卫俱虚，腠理不固，外风侵袭所致；郁冒的发生是因产后失血过多，汗后腠理不固，寒邪乘虚侵袭所致；大便难的形成在于新产之后阴血亏虚，复因自汗导致胃肠之津液匮乏，不足以濡润肠道而致便秘。三证皆由血虚多汗而致。由于感邪的情况不同，故表现也不一。在治疗时，总的原则都必须照顾津液，因此，养血复阴是治疗产后三大证的关键。总 结产后腹痛是妇女常见的疾病，在病机上有气、血、虚、实的不同，本篇所论可分为三种情况，治疗上有三方，即：当归生姜羊肉汤 养血散寒，用于血虚寒凝之腹痛；枳实芍药散 行气活血，用于产后气血郁滞之腹痛；下瘀血汤 破血逐瘀，用于产后瘀血内结的腹痛。本篇也提出了治疗产后发热的3方，即大承气汤通腑泄热，