41例大型听神经瘤病人行显微手术治疗的术后护理.

1、41 例大型听神经瘤病人行显微手术治疗的术后护理【摘要】目的总结 41 例大型听神经瘤病人行显微手术治疗的术后护理。 方法对 41 例大型听神经瘤病人行枕下乙状窦后入路显微手术，术后严密观察病 情变化、加强呼吸道护理及引流管护理、积极预防并发症。结果肿瘤全切或次全切 35 例，大部切除 6 例;术中面神经解剖保留 33 例，术后听力保存或有所 改善3 例;术后面瘫 34 例（包括术前面瘫者），后组颅神经和三叉神经损伤 3 例，脑脊液漏 3 例，颅内感染 2 例，颅内积气 2 例，上消化道出血 1 例，术中 输血 30 例。结论加强大型听神经瘤病人行显微手术治疗的术后护理是手术成 功的保证。【关

2、键词】听神经瘤；显微手术；术后护理听神经瘤是颅内常见的肿瘤之一， 起源于听神经前庭支或耳蜗支内耳段的 Schwann细胞，占桥小脑角区肿瘤的 80%听神经瘤属良性肿瘤，手术全切即可 治愈。但由于解剖位置复杂、手术难度高、术后并发症多、病情变化快，对疾 病的康复极为不利，故手术技巧和术后护理尤为重要。2003 年 1 月一 2009 年 4月我科收治大型听神经瘤 41 例，通过手术治疗和精心护理，取得满意效果。现 将术后护理总结如下。1 临床资料1.1一般资料2003 年 1 月一 2009 年 4 月我科收治大型听神经瘤 41 例，男 14 例，女 27 例;年龄 36 岁67 岁，平均 45

3、.7 岁;病程 10 个月至 4 年，平均 2 年 6 个月；症 状主要以耳鸣、听力下降、头痛、面部麻木及步态不稳等为主，听力下降或耳 聋 43 例，面部麻木 22 例，头痛 33 例，耳鸣 11 例，步态不稳 23 例，面瘫 26 例；术前核磁共振成像（MRI）示肿瘤直径 2 cm4 cm 20 例，4 cm 21 例；合并 梗阻性脑积水 6例。1.2手术方法41 例病人均采用单侧枕下乙状窦后入路，术中均取侧卧位。肿瘤全切除或 次全切除 35 例，大部分切除 6 例;2 例术后因脑积水行脑室外引流术。1.3结果本组无死亡病例。41 例病人手术治疗，术中面神经解剖保留 33 例;术前听 力丧失

4、或下降 41 例， 术后听力保留或有所改善 3 例， 术前面瘫的 26 例术后均 无明显改善，其中 12 例有一过性加重；并发症：术后面瘫 34 例（包括术前面瘫 者），后组颅神经和三叉神经损伤 3 例，脑脊液漏 3 例，颅内感染 2 例，颅内 积气 2 例，上消化道出血 1 例。术中输血 30 例，平均输血量 647.10 mL。2 术后护理2.1体位护理麻醉未清醒者采取平卧位，头偏健侧，防止躁动，减轻脑干的摆动；麻醉清醒后予以心理护理，抬高床头 1530,以利颅内静脉血回流，减轻脑水肿 对体积较大的听神经瘤术后颅腔有较大的空隙，所以术后24 h 应取健侧卧位，以免脑和脑干突然移位，引起大脑

5、上静脉断裂出血，造成脑干功能衰竭1 。 术后 1 周内绝对卧床休息，翻身时严格轴线翻身，且动作平稳，防止过度扭曲颈 部致呼吸中枢受压引起呼吸骤停。2.2呼吸护理病人术后可出现呼吸道分泌物过多，呼吸道不畅，应及时清除呼吸道分泌 物，持续吸氧，观察口唇、皮肤有无发绀，注意病人的吞咽反射和咳嗽反射；病人完全清醒前应严格禁食、禁水，以免造成呛咳、误吸而致窒息。由于手术可 损伤神经，弓 I 起咽反射减弱或消失，病人可出现咳嗽无力、呼吸、吞咽困难， 痰液不能排出，易堵塞呼吸道，造成窒息和肺部感染的发生。故应及时观察并 清除呼吸道分泌物，并防止舌后坠，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术， 遵医嘱抗生素加化痰

6、药行雾化吸入，每日 2 次。2.3病情观察继发性颅内血肿易发生于颅内手术后 6 h24 h，而术后 72 h 内则是脑水 肿的高发期；肿瘤所处的小脑桥脑角区，组织结构复杂，肿瘤巨大与周围结构粘 连紧密，手术操作容易累及，导致脑干受损。故术后应严密观察意识、瞳孔、 生命体征、血氧饱和度及有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高症状;30 min60 min 观察 1 次，出现异常及时报告医生，积极处理。由于手术部位临近呼吸 中枢，术后尤其应严密观察呼吸频率和节律的变化，如呼吸由平静转为鼾声呼 吸，或呼吸频率紊乱，应警惕术后出血或脑干梗死。保持呼吸道通畅，给予口 咽通气管以解除气道梗阻，加大吸氧流量4

7、L/min5 L/min 或行面罩给氧及呼吸机辅助呼吸2。2.4创腔引流的护理术后病人常规放置硬膜外引流管，引流袋置于枕旁于头部创腔一致的位 置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。引流管不可受压、扭 曲、成角，病人头部适当制动，翻身及护理操作时避免牵拉引流管，保持引流 通畅，严密观察引流量及颜色、性质。若手术 24 h 后引流液仍为鲜红色，且逐渐增多，提示有颅内出血的可能，应立即处理。经常观察切口敷料是否干燥，切口局部有无隆起，敷料被血浸透时在无菌条件下及时更换。2.5脑室外引流的护理脑室外引流是缓解中脑导水管堵塞致梗阻性脑积水的重要措施。本组2 例病人术后因脑积水行脑室外引流术，术

8、后妥善固定引流管，适当约束病人，以 防烦躁病人将引流管拔出；引流管高度置于脑室平面上 10 cm15 cm,过高会 导致引流不充分，造成颅内高压；过低则会导致引流过度，造成颅内低压，使病 人感到头痛等不适，有时还会造成桥静脉断裂，导致远隔部位的血肿。护士应 密切观察引流液的颜色、量、性质及引流管的通畅情况。更换引流袋时严格无 菌操作，防止感染，定期化验脑脊液。2.6并发症的观察及护理2.6.1脑脊液漏巨大听神经瘤术后切口多位于枕下乙状窦后，切口易受压，加上术后吞咽 功能差，营养状况不能改善，皮肤愈合差等，容易出现切口愈合不良，导致脑 脊液漏。术后 7 d10 d 取头高 30健侧卧位和患侧俯卧

9、位交替，保持头、 颈、躯干在同一水平上。翻身和搬动病人时采取俯卧式方法，严禁触及伤口。 严密观察切口有无红肿和分泌物，有无皮下积液和脑脊液漏。本组3 例病人发生脑脊液漏，给予健侧头高位，在无菌条件下对切口进行清创缝合并加压包 扎，及时观察并更换敷料，保持干燥，腰椎穿刺置管引流，合理使用抗生素， 密切监测体温，改善病人营养等处理，5d7d 治愈。2.6.2颅内感染巨大听神经瘤由于肿瘤位置深、手术时间长、手术创伤大，术后脑水肿、 脑积水等引起颅内压增高及切口愈合不良造成脑脊液漏等原因均易引起术后颅 内感染。主要表现为头痛、呕吐、颈抵抗、持续高热，经脑脊液常规生化检查 可确诊。本组 2 例病人发生颅

10、内感染， 给予物理降温， 选择敏感和易通过血脑 屏障的抗生素抗感染治疗，腰椎穿刺置管引流脓性脑脊液和鞘内注射治疗3。同时护理上注意意识状态、瞳孔、肢体活动的观察，以早期发现脑疝及颅内压 增高，及时对症处理。2.6.3面神经损伤由于肿瘤的侵犯和手术中的损伤，术后可引起面神经麻痹出现暂时性和永 久性面瘫4。表现为患侧鼻唇沟变浅、口角歪向健侧、额纹消失、眼睑闭合不 全或完全不能闭合、角膜长期暴露、发生干燥性角膜炎和结膜炎，甚至发生角 膜溃疡致视力丧失。本组 34 例病人发生面瘫。术后加强眼部清洁卫生，及时 清除眼部分泌物，日间抗生素眼药水滴眼，每天3 次，夜间睡觉前抗生素眼膏 涂眼;戴眼罩保护或予凡

11、士林纱布覆盖，防尘保湿。对完全不能闭合者予胶布牵 拉上下眼睑，使之闭合，并对眼周的皮肤、肌肉进行按摩，必要时缝合上下眼 睑，保护眼球；恢复期练习眨眼、闭合眼睑的动作。患侧面部禁冷、热敷，禁 涂擦刺激性药品。术后 1 周用大鱼际肌或拇指腹侧环形按摩患侧面部，指导病 人做张口、鼓腮、吹气等动作训练；经常用小拉钩将口角拉向耳侧做被动运动并 配合针灸治疗；同时给予甲钻胺、神经生长因子等药物促进神经功能恢复。面瘫 的恢复是个漫长的过程，多数病人担忧自身形象是否能恢复，应鼓励病人长期 进行面肌功能锻炼，以取得较好的效果。264后组颅神经损伤听神经瘤的解剖位置与后组颅神经关系密切，加上肿瘤巨大直接压迫后组

12、颅神经，有部分病人术前就出现后组颅神经症状。表现为声音嘶哑、饮水呛 咳、吞咽困难、咳嗽无力，重者可并发吸入性肺炎或窒息。本组3 例病人发生后组颅神经损伤，术后应注意观察病人有无声音嘶哑，并于手术次日在医生的 监护下试饮水进行吞咽试验，并备好吸痰器，以防误吸而窒息。无呛咳、吞咽 功能良好者即可进食，进食时协助病人取半卧位或坐位，食物以果冻状或糊状 为宜，餐前鼓励病人咳嗽，将呼吸道分泌物排除，进食时速度宜慢，并于吞咽 时有意识地屏住呼吸，减少呛咳；持续呛咳、吞咽困难者继续禁食 2d 或 3d， 给予静脉补液营养支持，若仍无好转，则留置胃管进行鼻饲，以保证营养供 应，同时进行康复训练。265上消化道

13、出血由于丘脑下部脑干反应引起迷走神经功能障碍，胃肠道血管痉挛导致胃黏 膜糜烂、溃疡。术后给予常规预防性保护胃黏膜用药。本组1 例病人发生上消化道出血，胃管内抽出咖啡色胃内容物，伴有呃逆、腹胀和柏油样便，给予胃 肠减压、冰生理盐水洗胃，再用冰生理盐水加去甲肾上腺素注入胃内，使局部 黏膜血管收缩而止血；同时静脉用止血药及输血纠正贫血，5d 后病人病情好 转。2.7基础护理2.7.1口腔护理术后面瘫及患侧面颊感觉障碍者，注意进食速度宜慢，食物不可过热，进食后及时清理口腔内的食物残渣，随时清除口角分泌物，每日口腔护理2 次或3 次，口泰液漱口每日 4 次6 次，保持口腔清洁。2.7.2皮肤护理大型听神

14、经瘤由于手术难度大、手术时间长，易发生压疮。本组5 例病人术后返回病房时髋部、额部发现I期、U期压疮，给予康惠尔水胶体敷料贴敷 患处并根据伤口情况 3 d5 d 更换 1 次，同时给予卧气垫床，勤翻身，保持床铺平整、干燥，高蛋白、高热量、高维生素食物摄入，提高机体抵抗力。7d12 d 后 5 例病人压疮均治愈，皮肤完整。3 小结随着显微外科的不断发展及手术技术的日趋成熟，采用显微手术切除大型 听神经瘤，提高了此类肿瘤的安全切除率，明显减少了术后复发的机会。但如 何降低病人的术后并发症及良好的神经功能保护，既是对手术技巧提出的挑 战，又是护理方面待解决的难题。术后护理是提高听神经瘤预后的重要组成部 分。因此，只有在严密观察病情的基础上，及时发现病情变化，采取各项正确 有效的护理措施，才能减少并发症的发生，提高治疗效果。对于部分病人术后 仍存的功能损害，如面瘫、视力、听力、运动等功能最终不能完全恢复，出院 时向其说明功能恢复是一个漫长的过程，鼓励病人树立信心，持之以恒，加强 锻炼，从而达到最佳治疗效果，提高生活质量。【参考文