电子病历书写常见质量缺陷与控制

1、电子病历书写常见质量缺陷与控制【关键词】电子病历；质量缺陷；控制电子病历(Computer based Patient Record , CP2)是把病人在医院 一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理，并客观记录的一套软件系 统。具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用 性，是临床、教学、科研的重要资料来源1 o同时，因电子病历多使用模 版，可复制粘贴，且在病人出院前可以任意修改，我院在应用过程中暴露出一 些病历质量缺陷，若不重视并加与控制，必然是医疗纠纷的隐患。1 常见病历质量缺陷1.1 患者基本情况和病史采集不完整。有的病历对患者职业和病前经历的记录不重视，患

2、者的职业有时候对于疾病病因的确定起到关键作用，如白血 病的病人，疾病的发生常与其工作环境密切相关；对于不明原因发热的病人， 如病前曾到过寄生虫流行区，这时患者的游历经过对于疾病的诊断有至关重要 的作用。有的病历对女性患者的月经史未记录或记录不全，部分医生入院记录 中无焙育史。1.2 病程记录过多复制粘贴。临床医师过分依赖电子病历的书写模版和复制粘贴的功能，不能客观、真实地记录患者的病情变化。同一病种的疾 病，常使用同一个模版，或者粘贴他人类似病历来修改，结果导致相同疾病病 历内容千篇一律和雷同，失去了病历的个例特征。有的甚至出现病历时间与患 者住院的时间不符、男女不分、左右混淆等低级错误2 o

3、1.3 三级查房记录雷同。主治医师查房记录和主任查房记录有时使用同一模版，除诊断分析和处理稍不同外，其他内容过于相似，有的甚至是首次 病程记录的复制翻版，仅作少许修改，没有突出病例的重点与特点，体现不出 主治医师和主任医师的诊断分析能力，使病历失去了临床、教学、科研的价 值。1.4 病历内容不完整。 外科医生为节约时间，首次病程记录常不写鉴别诊断，有时候连拟诊分析也不写，仅有疾病的初步诊断。有的病历只有主任 查房记录而无主治医师或总住院医师查房记录；有的临床常用操作记录后无操 作者姓名的记录；有的医生交接班后不写交接班记录；有的病历无阶段小结。1.5 病历质量不高。电子病历模式化、规范化可以弥

4、补病历内容不完 整的不足，但只是限于病历的框架无缺失，具体内容上却质量不高。如部分病 历上级医师查房记录，多是在病史特征中把症状、体征、辅查罗列后，诊断分 析内容较少或仅是“结合症状、体征和辅查，诊断明确”。至于鉴别诊断，往 往只是形式上用一句话“应与某某等疾病鉴别”来应付，没有具体从症状、体 征和辅查中去找鉴别之处分析。电子病历带来方便快捷的同时常出现快中出错 的现象，有的病历常出现多字、漏字、错字，或语言表达不清楚。部分病历对 返回的异常辅助检查结果仅做简单的记录，未做具体的分析；有的对患者新出 现的症状、体征分析少或无分析，使得病历内容过于简单；有的反复复制粘贴 使得近半个月病程记录内容

5、几乎一样，仅结尾稍做修改，不能反映出患者病情 的变化，导致病历失去了临床、教学、科研的价值。1.6 病程记录不及时或超前完成，上级带教医师审修病历不及时。部分医生未严格按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病程记录，二级 护理的病人每45天写一次，严重的近半个月无病程记录，有的一级护理的病 人35天无病程记录。少数在病历后将病程记录反复复制，到时间就把时间和 内容稍加修改即完成一次病程记录，出院小结则提前 12天写好。对于实习生 或进修生书写的病历，部分带教医师审修不及时，严重的患者已入院半个月， 但所有的相关病历记录均无审修，使得实习生和进修生不能及时发现自己书写 病历的不足之处，同时也为医

6、疗纠纷的产生埋下了隐患。2 质量缺陷原因分析2.1 医师的责任心不强。医院电子病历主要由实习生、进修生和住院医师书写，由于实习、考试、工作任务繁重，对考试、考评、考核更加重视， 加上电子病历模版较多，复制粘贴方便，一线书写病历的医师过多依赖上级医 师审修，不按执业医师标准要求自己，所以对病历质量的责任心不够，导致上 述部分病历质量缺陷的产生。另一方面，病历作为医疗纠纷中重要的举证依 据，一线书写病历的医师对此认识不强。2.2 医师文化素质不高。一线书写病历的医师普遍存在医学“三基”知识理论薄弱，因行医时间短，医疗实践少，部分医师自身文化素质修养不 高，导致病历质量低。部分医师对主任查房所表述的

7、内容不能充分理解，不能 在病历中用文字表达，对于危重病例，因经验少，一线医师很难抓住诊断分 析、治疗的重点来记录，对异常辅助检查结果只做简单记录而不分析，或者分 析不透彻、不到位，加上文字表达能力不高和反复粘贴，病历就象是在写流水 帐，完全没有内涵。2.3 上级医师重视不够。部分主治医师和主任医师因忙于查房、手术或 撰写论文，对病历的质量重视不够，只注意一线医师所记录的自己查房记录内 容或抢救记录等重要记录内容，对于日常病程记录审修较少，未能对一线医师 进行必要的的具体指导。3 电子病历质量缺陷控制3.1 加强医师年度培训。在临床医师上岗前进行必要的培训，内容要 包括病历书写基本规范、岗位责任

8、制、职业道德的教育和医疗事故处理 条例等相关医疗法规，从上岗前就培养医师的责任心，树立高尚的职业道 德，增强法律意识和自我保护意识，同时使其熟悉医疗活动的常规操作流程和 准则，养成严谨、细致、准确的工作作风2。医院要安排年度培训，加强业 务知识的学习，鼓励临床医师写医学论文，促进临床医师在不断学习中得到进3.2 发挥质控机构作用。成立科室质控小组，在病历送病案室前自 查，发现问题及时修改，避免不合格病历出科。科主任和主治医师定期抽查本 科在院病历，及时发现病历缺陷。院质控办对在院病历进行网上实时监控，及 时向临床科室反馈病历缺陷；对于出院病历，交相关科主任或资深主任医师审 修并对病历质量评分，

9、质控办存档。医院相关领导组成质控小组，每周定时下 科查房，抽查科室在院病历，进一步把好病历质量关，提高甲级病历率。3.3 建立奖惩机制。病历质量的高低与科室奖金挂钩，每个月根据质 控办审查病历结果，在科室医疗质量总评分上扣分，经管科按照相关规定扣除 科室当月部分奖金。每个季度由质控办评选出优秀病历，在医疗质量分析会上 表扬，年终给予奖励；对明显缺陷的病历，给予的经济处罚。每季度或半年可 将优秀病历和缺陷病历选出来，举办病历展览，让临床医师互相学习优秀病历 的书写优点，并以缺陷病历中的不足之处引以为戒。优秀的电子病历作为医疗文书，具有临床、教学、科研的重要价值，是发 生医疗纠纷时有利的举证依据；带有缺陷的病历往往为医疗纠纷埋下了隐患， 病历不仅能够记录患者的病情变化，其质量的高低更是一个医院医疗水平的反 映，抓好病历质量的管理是提高医院医疗技术水平和防范医疗纠纷的重要方 法。只有各级部门齐心协力，医院的病历质量才能够不断提高，医院的