复筛-脑卒中高危人群风险评估表(共5页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上脑血管病早期预警和微创干预项目脑卒中高危人群风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查）<现场调查纸质版>一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称： 建档日期： 年 月 日社区：城市 农村筛查员: （联系电话： ）质控员: （联系电话： ） 1.2人口学信息姓名： 性别：男 女民族： 族身份证号：婚姻状况：未婚已婚丧偶离婚其他受教育程度：小学及以下 初中 中专/高中 大专/大本 硕士及以上职业（退休前职业）：国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 其他，请详述 个人年均收

2、入：5千元以下 5千-1万元 1万-2万元 2万元以上主要医疗付费方式： 城镇职工基本医疗保险 新城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 其他1.3通讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）： 主要联系人姓名: 与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 配偶 其他联系人电话：二、初筛信息 1高血压病（血压140/90 mmHg或正在服用降压药）：有 无确诊年数：半年以内 1年左右（6-12月） 大约年（按整数计） 现测血压（左侧 右侧）：收缩压SBP (mm

3、Hg) / 舒张压DBP (mmHg) 是否服用降压药： 有 无 2血脂异常（甘油三脂2.26mmol /L，或总胆固醇6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L) ： 有无 未知确诊年数：半年以内 1年左右（6-12月） 大约年（按整数计）异常类型(可多选)： 总胆固醇高 甘油三酯高 低密度脂蛋白胆固醇高 高密度脂蛋白胆固醇低 是否服用降脂药： 有 无 3糖尿病：有 无确诊年数：半年以内 1年左右（6-12月） 大约年（按整数计） 是否服用降糖药： 有 无 4心房颤动（房颤）：有 无5吸烟史： 有 无若正

4、在吸烟，吸烟史年（按整数计）， 平均吸烟_支/天若已戒烟，戒烟史年（按整数计），曾经吸烟年，平均吸烟_支/天6明显超重或肥胖（BMI26kg/m2）： 是 否身高: cm 体重:. kg BMI: . kg/m2 （BMI=体重/身高2） 7运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数<3次/周且<30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是 否8脑卒中家族史 有与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属 无既往脑卒中： 有 是否住院： 是 否 无缺血性发作次数：1次 2次 3次首次发作或确诊时间年月日末次发作或确诊时间年月日出血性发作次数：1次 2次 3次首次发作或确诊时间年月日末次发作

5、或确诊时间年月日既往短暂性脑缺血发作（TIA） 有 无既往TIA发作次数： 1次 2次 3次 首次TIA发作或确诊时间： 年月日末次TIA发作或确诊时间： 年 月日初筛结果（系统生成）风险分级脑卒中TIAn3高危中危低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理三、复筛信息（此部分内容针对脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n3人群）3.1既往病史其他心脏病（可多选）有无 冠心病  风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) 甲亢性心脏病先天性心脏病 心肌病 其他类型心脏病 3.2家族史冠心病（可多选）有无 与本人关系： 父母 子女

6、 兄弟姐妹 其他亲属高血压（可多选）有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属糖尿病（可多选）有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属高脂血症（可多选）有无 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属3.3 其他生活方式饮酒习惯有无 饮酒史：大约年（按整数年计） 经常饮（高度白酒50度，3次/周、2两/次） 偶尔饮膳食习惯口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜（5天/周 2天/周） 吃水果（3天/周 很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶（200ml/天且5天/周 很少或偶尔喝） 口服避孕药/绝经后服用雌激素(仅限女性填写)有无 避孕药 雌激素服用规律性：经常 偶尔 从未 四、近2周用药信息服药

7、用途药品种类药品名称（化学名称）4.1降压利尿药 钙拮抗剂受体阻滞剂ACEIARB其他4.2降糖格列奈类-糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他4.3降脂他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他4.4抗凝 维生素K拮抗剂华法林 增加抗凝血酶活性普通肝素 水蛭素低分子肝素 凝血因子抑制剂达比加群其他4.5抗血小板环氧化酶1抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶双嘧达莫 西洛他唑其他4.6降同型半胱氨酸叶酸VitB12VitB64.7中药治疗中成药汤药4.8其他药物五、体格检查信息腰围: _ cm 臀围: _cm 脉搏_ (次/分)心脏听诊：心律: 整齐 不齐 六、实验室

8、检验信息检查时间：年月日检查机构：基地医院 社区或乡镇医院类型检查指标数值单位标识6.1血糖6.1.1空腹血糖GLU_ mmol/L/正常/6.1.2糖化血红蛋白HbA1c_%/正常/6.2血脂6.2.1甘油三酯TG_mmol/L/正常/6.2.2总胆固醇TCHO_mmol/L/正常/6.2.3低密度脂蛋白胆固醇LDL-C_mmol/L/正常/6.2.4高密度脂蛋白胆固醇HDL-C_mmol/L/正常/6.3同型半胱氨酸HCY(有条件地区开展)_mol/L/正常/七、检查信息7.1心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：年月日检查机构：基地医院 社区或乡镇医院检查结果： 异常未见异常房

9、颤 缺血性改变 左心室肥厚 其他诊断，请详述 7.2颈部血管超声检查时间：年月日检查机构：基地医院 社区或乡镇医院检查结果：全部正常 任一部位有异常（可多选）异常类型异常项目责任病灶部位左侧右侧颈总窦部颈内颈总窦部颈内内膜IMT增厚(IMT1.0mm) ( 0=否,1=是)斑块数量无(n=0) 单发（n=1）多发（n2）形态(1=不规则,0=规则)溃疡(1=有,0=无)回声(1=强回声,2=中等回声, 3=低回声,4=混合回声)狭窄或闭塞狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）支架术（CAS）术后：年个月支架术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）内膜剥脱术（CEA）术后：年个月CEA术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间: 年月日第 评分评估机构：基地医院 社区或乡镇医院选项评分值完全无症状0尽管有症状，但