（因工鉴定样表）劳动能力鉴定申请表.doc

1、（因工鉴定样表）劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定（结论）表 伤情介绍：鉴定依据：专家组意见：。1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级； 2、生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖； a)进食；d)穿衣、洗漱； b)翻身；e)自主行动。 c)大、小便 ； 3、配置辅助器具确认经鉴定。鉴定专家签名_及意见：。专家 1：专家 4：专家 2：专家 5：专家 3：年月日 劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤残；护理依赖； 配置辅助器具确认。审核人签名_(印章）：年月日 （注：本页劳动能力鉴定委员会留存）劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务

2、，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、工伤认定决定书原件和复印件； 2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件； 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信

3、息。3、如有疑问，请咨询有关工作人员。劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工伤职工信息栏 工伤职工姓名：一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证其他 身份证件号码 联系电话（必填一项）：（手机）（固话）联系地址:邮编 用人单位信息栏 用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址:邮编 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）1、初次鉴定；2、再次鉴定； 3、复查鉴定；4、配置辅助器具确认，申请配置项目；5、其他 申请主体（请在内打单项选择）1、用人单位； 2、工伤职工或其近亲属； 3、社保经办机构。申请人签名_或盖章 ：年月日 申请单位盖章 ：年月日想赞

4、美都找不到词了。劳动力鉴定月请日能申表年亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、工伤认定决定书原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1

5、、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。)劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名：工伤职工信息栏工伤认定决定书编号：证件类型身份证件号码居民身份证其他一寸近期免冠彩色照片手机) (固话) 联系电话(必填一项)： (联系地址：邮编用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系地址：邮编申请鉴定类型选择1.初次鉴定；(请在内打单项选择2.再次鉴定；)3.复查鉴定；5.其他联系电话：4.配置辅助器具确认，申请配置项目申请主体(请在内打单项选择1.用人单位；申请人签名_或者盖章：)2.工伤职工或者其近亲属；3.社会

6、保险经办机构。申请单位盖章：年月日年月日劳动能力鉴定(结论)表伤情介绍：鉴定依据：专家组意见： 1.劳动功能障碍程度 2.生活处理障碍程度 a)进食：b)翻身：c)大、小便：3.配置辅助器具确认经鉴定符合伤残经鉴定符合 d) e)经鉴定。专家4：专家5：级；护理依赖；穿衣、洗漱：自主行动。鉴定专家签名_及意见：专家1：专家2：专家3：年劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：月日级伤残；护理依赖；配置辅助器具确认。审核人签名_(印章)：年月日(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市)市(区)劳鉴年号被身居用伤鉴份住人残定证地单情人号址位况职工工伤与职业病致残等级

7、国家标准，经劳动能力鉴定专家组。根据劳动能力鉴定鉴定，你目前的伤残情况，符合鉴定结论为对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。15日内向省(自治区、直辖 _劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。再次鉴定结论书省(自治区、直辖市)市(区)劳鉴年号被身居用伤鉴份住人残定证地单情人号址位况职工工伤与职业病致残等级国家标准，经劳动能力鉴定专家组。根据劳动能力鉴定鉴定，你目前的伤残情况，符合鉴定结论为本鉴定结论为最终结论。 _劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书：你(单位)提出的申请已于年月(存根)劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认日收到，经审核，1.材料完整，予以收讫；2.材料不完整，尚欠缺；特此告知，请于年月日前补正。 _劳动能力鉴定委员会年月日编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书：你(单位)提出