院感各种监测表汇总

1、导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）-、基本资料（责任护士填写）科室姓名性别年龄岁 住院号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管口橡胶导尿管口 膀胱造痿导尿口 抗返流导尿管口 其他集尿袋类型：普通集尿袋口精密集尿袋口主管医生导尿管更换频率：1次/口周集尿袋更换频率：1次/口尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量口 2.昏迷口 3.存在尿失禁口 4.存在舐尾部褥疮口5.会阴部有损伤口 6.下腹、盆腔器官手术口 7.截瘫口 8.其他：口三、监测资料（院感科

2、填写）是否发生尿管堵塞：。1否口。2是口 处理方法：膀胱冲洗：否口是口 冲洗频次：次/日 膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：年 月 日 体征 尿培养6. 其他四、医院感染资料（主管医生填写，院感科核查）医院感染：是口否口感染日期：感染依据：1.泌尿系感染症状2.3.尿常规4.5.尿液颜色异常浑浊口脓性口 易感因素：1.糖尿病口 2.昏迷口 3.躁动口 4.免疫抑制剂口 5.WBC 计数<1.5X109/L 口5.手术口 6.肿瘤 口 7.膀胱镜检查口 8.其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果病原学检查：是口 否口送检日期年 月标本名称：病原体：药敏结果：五、

3、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）更换1、是否每日评估留置尿管的必要性:2、导尿管拔管指征评估表。评估日期尿管留置天数评估内容签字可自主排尿阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿管继续留置:口否口评价结论评估人尿管尿路感染征兆拔除尿管评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管尿管继续留置更换多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号 住院号 病人姓名 性别 男口 女口 年龄 岁入院日期 入院诊断 床位医生 标本种类痰口 血口 尿口 分泌物口 其他 送检日期 报告日期 该病人携带的多重耐药菌种类：口 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）口 VRE （

4、耐万古霉素肠球菌）口产超广谱3-内酰胺酶（ESBLS）肠杆菌科细菌口耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 （CRE）口耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 （CR-AB） 口多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌隔离措施落实情况:1、隔离医嘱：有口无口2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有口无口3、抗菌药物合理应用：是口 否口4、病人隔离：是口 （单间 床旁）否口5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有口无口6、病人床边黄色垃圾袋：有口无口7、病人床边备隔离衣：有口无口暂时不需要口8、病房高危患者：有口无口无口部分有口9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有口10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒:有口无口11、对病人及家属宣教：有口无口12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有口无口13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有口无口14、控制措施知晓:医生护士 工人 病人陪护 掌握口部分掌握口不了解口15、多重耐药菌处置登记:有口无口