住院病历首页Word文档

1、1 / 4医疗机构（组织机构代码：）住院病案首页医疗付费方式口健康卡号：第 次住院病案号：姓名性别口1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足 1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口 1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构转入 4、其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编 码入 院病 情出院诊断

2、疾病编 码入 院病 情主要诊断：其他诊断：其他诊断：2 / 43 / 4入院病情：1.有，2临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏 口 1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检口 1.是 2.否血型 口 1 2 3 4 5.不详 6.未杳口 1.阴 2.阳 3.不详 4.未杳科主任主任（副主任）医师主治医师 住院医师 责任护士 进修医师实习医师 编码员病案质量口 1.甲2.乙3.丙质控医师士质控日期年月日手术 及操作 编码手术及操作日期手 术级 别手术及操作名称手术及操作医师切口 愈合 等级麻醉方式麻醉医师术者I助H助/4 / 4/离院方式

3、口 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务 务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院 31 天内再住院计划口 1.无 2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2） 般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2. 诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4. 康复类：（

4、11）康复费：5. 中医类：（12）中医治疗费6. 西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7. 中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8. 血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9. 耗材类：（21）检杳用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：5 / 4（23）手术用一次性医用材料费:10.其他类：（24）其他费：主要诊断治疗转归：1.治愈口 2.好转口 3.未愈口2.入院与出院口3.术前与术后 口5.放射与病理口 （0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定）说明：疗（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写