城乡居民基本医疗暂行办法

1、成都市城乡居民基本医疗保险简介n为完善城乡居民基本医疗保障体系，实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，根据国家有关规定，结合成都市实际，成都市制定了成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法（成都市人民政府令第155号），并于2009年1月1日起施行。n成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知（成办发【2009】33号）2009年9月1日起，我市行政区域内的大学生纳入本市城乡居民基本医疗保险。n为进一步完善城乡居民医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，减轻参保居民患重、特大疾病医疗费用负担，成都市发展和改革委员会等5部门关于印发的通知（成发改社会【2013】947号）

2、自2014年1月1日起施行，开展城乡居民大病保险工作，有效期三年。 城乡居民医疗保险城乡居民基本医疗保险城乡居民大病保险大病医疗互助补充保险城乡居民基本医疗保险遵循以下原则n(一)筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；n(二)自愿参保，个人缴费，政府补贴；n(三)保大病，保当期，不设缴费年限；n(四)医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)实行市级统筹，统一政策、统一管理。 参保补助n参加城乡居民基本医疗保险的人员，财政给予一定补助，个人缴纳剩余部分。2016年度个人缴费标准为成年居民个人缴费标准：230元/人年，学生儿童个人缴费标准

3、：90元/人年n民政部门确定的低保人员、困难家庭中持有中华人民共和国残疾人证的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，低保家庭儿童、持有中华人民共和国残疾人证的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童，新增计生“三结合“帮扶户，低保大学生、持有中华人民共和国残疾人证且伤残等级为一、二级的残疾大学生（以下简称资助人员），参加城乡居民基本医疗保险别由民政、残疾人联合会、计生“三结合”帮扶部门组织参保并全额补助个人缴纳部分适用对象市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿 具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的年龄0-60天的婴儿、散居学

4、龄前儿童和因病(残)未入学的少年儿童 具有本市户籍，男年满60周岁、女年满50属岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民 具有本市户籍，年满18周岁的农村居民(不含现役军人) 学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费 街道(镇乡)、社区劳动保障所(站)等组织参保并代收保险费 资助人员由民政、残疾人联合会、计生“三结合”帮扶部门组织参保并全额补助个人缴纳部分缴费时间及有效期限n居民参保缴费时间为每年9月1日至12月20日，保险有效期为次年1月1日至12月31日。n新生儿在出生60天之内购买保险，保险有效期从出生之日起生效，至当年12月31日止。n大学生缴费截止日期为10月30日，保险有效

5、期为当年9月1日至次年8月31日。超过筹资期入学的大学生，最迟应在12月20日前办理完缴费参保，保险有效期从参保之日起至次年8月31日。城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险门诊统筹大学生门诊犬伤门诊门诊特殊疾病医疗住院医疗生育补助享受待遇门诊统筹待遇标准n普通门诊：参保人员在门诊统筹定点医疗机构就医发生的符合支付范围的门诊医疗费，统筹资金按60%比例支付，一个自然年度内统筹基金为个人支付的门诊医疗费累计不超过200元。n大学生门诊：大学生在首诊医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人只承担应由个人负担的部分。n犬伤门诊：在犬伤处置医疗机构发生的伤口处理、注射人用狂犬疫苗（含疫苗

6、费）的门诊医疗费用，每人份报销不超过200元。住院及门诊特殊疾病待遇标准市外转诊的起付标准为1000元。最高支付限额：一个保险有效期内，基本医疗保险累计支付最高限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍。报销范围：(一)住院医疗费； (二)门诊特殊疾病医疗费； (三)住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检 查和手术费。 不予支付情形 n参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围：n(一)在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费；n(二)除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；n(三)因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医

7、疗费；n(四)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费；n(五)因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费；n(六)第三方责任等引发的非疾病医疗费；n(七)在境外和港澳台地区发生的医疗费；n(八)因交通事故、医疗事故发生的医疗费。n交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入基本医疗保险基金支付范围。 生育待遇标准参保居民发生的符合本办法规定的下列费用，纳入城乡居民生育保险待遇支付范围： n（一）妊娠期间门诊常规检查定额补助每人400元。n（二）住院分娩定额补助

8、：在一级及以下医疗机构顺产每人1000元，剖宫产每人1400元；在二级及以上医疗机构顺产每人1200元，剖宫产每人1600元。n（三）分娩期间新生儿护理费，按每个新生儿100元定额支付。n（四）治疗生育并发症所发生的住院医疗费用；n（五）依法应当纳入待遇支付范围的其他费用。不予支付情形参保居民有下列情形之一的，发生的费用不予支付：n（一）违反人口与计划生育法律、法规、规章及城乡居民生育保险政策规定的；n（二）超出城乡居民生育保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准规定范围的；n（三）因自伤、自残、醉酒、吸毒、斗殴和其他违法犯罪行为造成妊娠终止的；n（四）生育前实施人工辅助生殖术产生的

9、费用；n（五）除急救、抢救外，在本市非定点医疗机构就诊的；n（六）在国外及港、澳、台地区生育或终止妊娠的。城乡居民大病保险n筹资标准：按照上年度城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的6%确定。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。n保障对象：城乡居民基本医疗保险参保人员。结算方式n参保人员在定点医疗机构住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。n参保人员入院时，个人应向定点医疗机构预缴一定数额的医疗费，用于支付应由个人负担的费用。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人

10、员结算。 个人违规责任 参保人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处200元以下罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任：n(一)将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病的；n(二)伪造或冒用他人社会保险卡住院或办理门诊特殊疾病的；n(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；n(四)其他骗取基本医疗保险基金的行为。定点医疗机构违规责任定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，并处违法金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：n(一)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院