静脉营养及三升袋的应用

1、静脉营养及 三升袋的应用一、历史与进展：20 世纪 60 年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施， 正在向组织特需营养(Tissue specific Nutrent)、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、 蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如

2、果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养(TPN)的准则：1、 TPN作为常规治疗的一部分：病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如 SLE、硬皮病、肠外痿、放射性肠炎、 小肠切除70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。中重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引起的营养不良。重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、 TPN对治疗有益：大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应

3、激：710天内不能进食。肠外痿。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超过 57天。需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。3、应用TPN价值不大：轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。已证实不能治疗的病人。4、 TPN不宜应用：胃肠功能正常估计TPN少于5天。需要尽早手术，不能因 TPN耽误时间。病人预后提示不宜 TPN,如临终期，不可逆昏迷等。三、营养物质的代谢：1、葡萄糖：体内主

4、要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元 100克，肌糖元150400克(但在肌肉内，活动时利用)禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为 5mg/kgmin。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、 蛋白质： 构成物体的主要成分。1 克氮相当于产生4Kcal 热量， 1 克氮相当于30 克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。基础需要量：热卡2530Kcal/kg d ，氮 0.120.2 g ； NPC/N=150Kcal/kg （627KJ/1g） 。四、营养状态的评估：1、静态营养评定：脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但

5、与同年龄理想值相比较：>3540%重度（Depletion）;2534%中度；V 24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男： 12.5mm ；女：16.5mm 。骨骼肌测定：臂肌围，肌酊 /高度指数。脏器蛋白质：a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期 8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。免疫功能测定淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数 ><巴细胞百分比2、动态营养平定：氮平衡 =摄入量 排出量（尿素氮g/d+4g）3、

6、简易营养评定法：参数轻度中度重度体重血白蛋白 g/lTCL（ M06/l）下降 10%20%3035 >1200 下降 20%40%21308001200下降40% V 21 <800五、能量消耗的推算：1、 Harris -Beredict 公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H 6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H 4.676A*BBE :基础能量消耗W:体重Kg H :身高cm A:年龄。校正系数因素增加量体温升高1 （ 37起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +1030% +1030% +1030%+50150% +20%

7、2、体重法：BBE=2530Kcal/kg d W3、每日营养底物的配比葡萄糖量=NPC< 50险4月旨肪供量=NPCX 50险9氮供 =0.160.26g/kg d热 /氮 =100150Kcal/1g胰岛素量=葡萄糖量4 K5维生素：水乐维他24 支维他利匹特1 支微量元素：安达美1 支电解质：10%氯化钾 4070ml氯化钠 812 支液体总量=5060ml/kg d ><W六、营养液的配制技术（ 三升袋）1、洁净台启动20分钟后使用；2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、配制好的营养液置 4 c冰箱保存；4、营养液的配伍禁忌：葡萄糖pH34时

8、稳定，在碱性条件下易分解。葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。氨基酸有氨基与竣基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故 Cl与Na影响营养液 的PH值维生素大多不稳定，维生素 B在氨基酸中能分解维生素K1 ,而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜24小时匀速输入。肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d 。（2）能量来源：补充脂肪 50-100g/d （占热量30%-50%供能量及必需脂肪酸），其余补充 葡萄糖。1）成人的每天一般基质供应量：氮入量（nitrogen）0.10-0.

9、15g/kg热卡量96-134kJ/kg（24-32kcal） /kg热量比（kcal）脂肪：糖=1: 1或3: 7氮（N）：钾（K）1g： （5-10） mmol钠（Na）50-100mmol2）水和电解质的基础需要量：水的入量：2000-2500ml/d （1kcal 热量/kg.d ,给水 1-1.5ml）。尿量：1000-1500ml/d。电解质：钠 100-126mmol ,钾 60-80mmol ,镁 7.5-12.5mmol ,钙 5-10mmol ,磷酸盐 10mmol。每日维生素需要量：VitA25000IUVitB115mgVitB25-10mgVitB66mg泛酸20mg

10、VitB120-15微克叶酸2.5mgVitC500mgVitD100IUVitE5mgVitK410mg每日微量元素需要量:铜0.3mg碘0.12mg锌2.9mg镒0.7mg铭0.02mg硒0.118mg铁1.0mg三升袋的配法1、能量：体重*20-25Kcal/kg.d2、脂肪：Energy*50%（ 1/3-1/2 ，常规不超过1/2）1g 脂肪对应9Kcal 热量，临床一般按1g 脂肪对应10Kcal 热量计算。3、糖：Energy*50% （总热量-脂肪能量）1g 糖对应 4Kcal 热量4、Protein :临床上给的是 AA （主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病A

11、A蛋白：0.8-1.2g/kg.d氨卡比：氨基酸（g）:总能量=1: 150-200蛋白（g） =氨基酸（g） *6.255、 Na： 5-9g/d 高血压病人减量6、 K： 15%KCl 一般 10ml 为一支应见尿补钾，一般补的量为15%KCl 30ml （三支）/d ，低钾时酌情多补。7、Vit:水乐维他（VitB 和 C） 10ml 一支/d维他利匹特（VitA 、 D、 E、 K）10ml 一支 /d8、 Mg： 25%MgSO4 10ml/d9、 Ca： 20%CaCl2 10ml/d 或 10%糖钙 10ml/d10、P:格列福斯 10ml11、微量元素：安达美（不含Mg） 10

12、ml12、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中13、止血：术后给一次（非常规应用）立止血 1KU im/iv止血芳酸+止雪敏 im/iv巴曲亭1U im 1U 入壶14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker ） 20ml立止血 1KU im/iv止血芳酸+止雪敏 im/iv巴曲亭1U im 1U 入壶14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker ） 20ml15、治恶心呕吐：预防 枢丹 8mg治疗 胃复安 10mg16、中和量 RI:非DM患者为1:5-6, DM患者为1: 417、RI泵：除中和量 RI,再0.44*实际体重。

13、RI泵主要模拟人体生理量。1、配置室要求：应为单独房间，室内用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1 次 /日。每日紫外线消毒2 次 /日，每次30 分钟。配置室进行空气微力数控制，每月2 次。2、营养液的配置方法：护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。用优氯净湿布檫拭桌面。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。* 作人员洗手戴无菌手套进行*作。混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；维他利匹特加入30%脂肪乳中。先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。 在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀

14、，混合应不间断地一次完成。3、营养液的输入方法：均速持续输入。4、注意事项：9.1 营养液中不要加入其他药物。9.2 营养液应现配现用，应于 24小时内持续均匀输完。配置好的营养液应在室温（ 1520摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4 摄氏度保存。9.3 钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。9.4 配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。9.5 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。5、监测与护理：5.1 严密监测。5.1.1 严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，

15、中心静脉压等。5.1.2 配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌*作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。5.1.3 准确记录24小时出入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。病情允许者，每周测体重一次。5.1.4 输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。5.1.5 输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心静脉压等。5.1.6 观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、

16、高糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。5.2 导管的护理：5.2.1 做好宣教工作，减轻病人及家属的顾虑。耐心向病人及家属说明置管的目的和意义，使病人和家属理解置管的重要性，消除顾虑。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。5.2.2 密切观察可能出现的并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱出等。5.2.3 穿刺伤口每天消毒更换敷料1 次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染应及时更换。5.2.4 保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道每天更换一次。5.2.5

17、输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消毒纱布包裹并固定。为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。5.2.6 每次营养液输入完毕，用盐水冲洗后，再用肝素盐水（0.9%盐水250 毫升加肝素钠6250 单位）封管，中心静脉导管用5 毫升肝素盐水、周围静脉用2 毫升肝素盐水封管，并接可来福接头，防止堵塞。5.2.7 拔管时应在管端或管栓细菌培养。5.2.8 各项 *作严格执行无菌技术*作。 有不明原因的高热，须注意导管所致败血症的可能，应及时通知医生给予相应处理。须拔除静脉插管时，应做细菌培养。5.2.9 预防空气栓塞：输液系统接头要严密，防止分离。更换输液管应保

18、证接头处衔接好， 每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。护士应经常巡视，防止输液滴空。三升袋营养液组分：根据成人基础代谢要求，每天补充105kJ/kg热量，0.81.0g/kg氨基酸，11.5g/kg脂肪乳剂的需要量， 每天约需4.5gNaCl及多种微量元素和维生素等1。要达到上述要求，成人每天常规用10%葡萄糖注射液1000ml , 5%葡萄糖生理盐水注射液1000ml , 20%脂肪乳剂500ml , 15-A氨基酸500ml,水乐维他10ml , 10%氯化钾30ml, 胰岛素1 ： 810g糖补给，配好后营养液葡萄糖的浓度为10%20% ,这样有利于混合液的稳定。每天除了三升袋营养外，部分患者根据病情还要适当补充血浆、白蛋白等。三升袋营养液的配制：一般采用即配即用，将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛 素加入葡萄糖液或氨基酸中，脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，然后将三升袋导管与3瓶混合后液体相连，并利用重力虹吸原理，将各种营养液加入三升袋内，最后加入脂肪乳剂，上 下颠倒数次，混合均匀， 检查无沉淀物后待用。同时要有严格无菌操作的观念，减少不必要 污染。配制中注意事项：物品的准备：按营养处方备齐所需的药品和配制所需的物品。摆药：接到PN处方后，严格执行查对制度。按处方顺序，将所需药品放在