颈内静脉穿刺三指法定位

1、颈内静脉穿刺点体表定位方法研究Study on body surface allocation of internal jugular vein puncturing 吕计育，李海玲，阳兰，张亚丽Lu Jiqing,Li Hailing, Yang Lan, er a/(kncral Hospital of Huabei Petroleum Administration Bureau, Hebei 062552 China)中图分类号:R472文献标识码:C文章编号：1009 - 6493(2008)2B- 0446 - 01颈内静脉穿刺置管术是一项高雄度的操作技术.广泛应用 于ICU、手术室

2、、麻醉科、急诊科及临床各病区，已成为抢救危重 病人时快速扩容、中心静脉压测定、肠外营养、输注化疗药物等 治疗的有效途径c为提高穿剌成功率，减少并发症的发生，穿 剌前科学的体表定位至关重要。近年来,临床护士对预内静脉 穿剌点的体表定位方法进行了研究，总结出三指定位法，效果满 意s现介绍如下。1临床资料本组416例中,男294例，女122例，年龄20岁76岁,手 术前后行胃肠外营养支持治疗378例，危重病人补液扩容38 例，世管时间7 d45 d,平均置管时间26 do2方法2.1 用物准备 艾贝尔一次性中心好脉导管穿刺包穿刺盘. 2%利多卡因、辎液瓶连接一次性输液器推尽空气备用。2.2 穿剌点体

3、表定位方法首选右侧颈内静脉，病人仰卧位, 两肩之间垫一薄枕，以充分暴露穿刺部位为宜。采用三指定位 法，左手无名指触及喉结，食指平无名指与中指上F触及颈总动 脉搏动(此处动脉搏动最明显).向外旁开10 mm B mm为进 针点，与皮肤成30度40度角,进针方向指向胸锁关节外侧15 mm 18 mm 处 02.3 穿刺步骤常规消毒皮肤，打开一次性中心峥豚导管穿剌 包触无菌手套，钠无菌巾，2%利多卡因2 mL3 mL灼部麻 辞,按三指定位法确定穿剌点进行穿刺.见回血后，自穿刺针尾 部置入导丝，退出穿刺针,扩张穿刺点皮肤，沿导丝置入导管 120 mm-140 mm,撤出号丝,抽吸有回血，证实导管在血管

4、内，连接备好的输液装置，观察液体输入通畅后，将导管外翼与皮肤 缝合固定,75%乙醉消毒穿刺点及缝合处皮肤,敷贴固定,两节 滴速，无曲纱布包裹导管与输液管接头处。协助病人摆好体位， 交代注意事项.3结果416例病人采用三指定位法行颈内静脉穿刺,411例1次穿 刺成功,置管顺利，成功率为98.8%,5例误穿动脉，误穿率为 1.2%.未发生心跳骤停、气胸、血胸、喉返神经损伤等并发症。 4讨论颈内静脉管径粗,约13 mm,常处于充盈状态，在颈内静脉 与颈总动脉伴行过程中,中段中点相距5.1 mm±1.0 mm ?,按 三指法定位,在该段旁开动脉搏动10 nun - 13 mm处进针，恰 好在

5、馍内静脉匕方，大大提高了一次穿刺成功率.该定位方法 科学准确，穿刺点暴露充分,解剖学定位标记明显，避开了上段 颈动脉窦的战力感受器和化学感受器防止因穿刺不当引起 的反射性心跳图停;同时也避免了因进针过低而穿破胸膜造成 的血胸、气胸c按三指定位法穿剌，在整个穿剌过程中，左手食 指与中指始终触及颈总动脉走行方向，不易内偏,误穿颈总动脉 几率大大下降,颈内静脉的走行与交感干神经走行相同,在病 人头转向对传时，颈内静脉与交感神经重登，当穿剌过深穿透颈 内解脉后壁时,可损伤交感干神经的颈上神经或节后纤维，出现 Homer、综合征。而按三指定位法穿剌,头不转向对IM,所以损 伤交感神经的JL率减少，本组穿

6、刺416例，未出现神经损伤。与 其他穿刺方法相比,三指定位法避免了因颈部较短或肥胖所致 的胸锁乳突肌三角不明显等所造成的定位误差。该方法安全可 靠，操作简单,易掌押.参考文献：（11钱君.多忤勒血漉探测仪在颈内旅脉置管中的应用J.护理研究，2005.19（ I2B）：27O3-2704.2休华明,林帙琪.筑内静脓的有关解剖（J）.中国粒床解剖学杂志， 1990.1:28.作者肯介；目计青（1956），女,河北省安国人,护士长，主管护师,大专， 从事外科护理工作.工作年代：U62552.华北石油管理局总医院；李海玲、 阳兰、张董丽工作单位：062552.华北石油管理局总医院。（收稿日期:2007

7、-。5-23） （本文编辑张建华）股静脉的两种置管定位法比较杨丽薄金莉莉中图分类号R473.5文献标30 H文章号(MJ07) 0XKWMJ2蔺若深除脉穿剌术的广泛应用.股静脉穿剌看管术也 械日技推广.穿刺操作者也逐渐从医生转向护士.但由于 该项*作风院性较大.常导致穿胤失败且并发症增加.现 对2(0例股蜉肽的两构;E管定位法进行比较 报告如下.对象与方法I对欧20Z 2006年行股静脉穿刺置管共200例,男120 例.女80例；年龄为2587岁.平均54.6岁.分为2组， A组100例，男70例，女为例, B组100例、男50例,女 $0例.2方法2.1 A组穿剌点定位.选择三指尖直线定位法

8、.在fiS的上 肤和肘骨结节连线中点.扪及股动M搏动强处.觉触到 股动味呈圆枝壮且内恻饵整个被包森于三指尖下方.使三 指尖形成的造线似股动脉的体表投影,局麻点即选择在指 尖连堆分开dScm.再耻连线下34an处.套管处穿剌点 选播在指尖迷收旁d 5cm.18鼬迷及下2 Mm处.并以与 皮肤20,Q角进针.方向与三指尖直线成平行鼓的方法向 心穿行.边穿边回抽.见回血即用左手固定针筒.右手取 导引州”经套餐ft尾部送股除脉妁20J(km.拔出套管针.再格琮3K导管沿导引管仕送入静脉妁20cm.退出耳引铜红 见回底.即用疣肝素C5WE)2d封管固定.2.2 B组患者选择股三角股动脉搏动内侧u.Scm

9、处为穿剌 点L进针插向肚脐边穿边回抽.按前述方法入” 封管,固定，结果建骅W管方法成功率见衰I.表1两种置管方法成功率比较分组误入幼妹看管后出血下般血性彩成小«b 3Bh洞收，成功里 (*)A (iw 100>200M8.0B gKJU)202474.0作者单位.浙江大学医院用属第一医院.浙江杭州 310003讨论股静脓穿刺进计指向独筋.但穿刺点与肚脐冲离较通. 目测精修性差,又受生者腹部觑陵存度影响,不易学习军 舞.成功率较低.且容易误入动脉.同时也增加了宣售后 出血的机率,在卡内点选摄上应用了三点连H段技压动脑. 使指尖逐钱恰似股动脉的体表投影.又根岖股动淤肺成平 行线的原

10、理.避免了过多的个人经*化.进针点选择在 股沟下方2-Jcm,以斜角进竹，使手腕团定易于掾作.且 进皮下及血管内针的长度增加.不易滑粒.又类似浅表静 脉进针手势.有利干护士的学习与掌挥.提高了穿刺成功 率.股静脉算剌摄伤龄脉望.使用脉内膜下的皎Ml裸W. 促使血小板僵集川,而导管冷流于般衿脉内使血液产生满 流，增加了血栓形成的机会.操作中应用段动脉.休表投 影”与平行线穿刺余理提高了成功率.很少了对静脉反复 芽剌所带来的授伤,从而险低血栓影成的几率.对置管术患者应楮心护理.重点要做好以下几点：I术后出面的预防一针见血者常规在局部以两点法 ，同时搐压皮肤穿即点和皮下进on管点，半小时,愚肢制动

11、2h.卧床休息I2h,疑有误穿动脉或反复穿剌者局部沙袋压 迫& 根抠病人发血时间而定)，患肢制动6h.卧床休 - 一 - S24h.并监测足温.足背动姝搏动.观察局都有无血肿. 淤道.2 .下肢深舲脉匝栓形成的防护(1)般静脉置管患者 "h后观察无出血,应当励患者多做下肢透动促进血液循 环.能下床者坚持向日行走3S次.悠次S10分钟,不 能主动运动者则给予祓动锻蝶.并坚持每1-2小时翻身一 次.解分汴姆东侧号. (2)保精异瞥通桂.龄妹愉满第 后分别以25Wrri的肝素稀稀港27汨冲洗誉腔,每日输液 结束肝素封管后及眈夹用导管 CU,日观察下肢皮肤色 泽.有无水肿情况,尤其肢

12、体末端水肿情次.(4墟迸食 需鼓励篇人多饮水,禁食者监测皮肤弹性及尿黑.排持足 等血容3 .直染的我防(U严格穿刺输液的无菌操作原则. 更换无的总料电周二3次.发现污染，亳料脱开及时更 换(2)保持会明清洁.卧床另病人对侧卧接尿,留置导 尿者避免导尿管盖在意贴上.避免尿液,m液污染敷贴. 3)病人主诉育局都停II应及时打开心骷检查,如育线结Publ淅江硒昉等 214 句写 入，制些 7 期 Thrdiiw_ Jul、= g一 78B反应及时消毒拆除缱线.若皮肤导管出口处有脓性分泌物. 应及叫作脓液墙界,局部*伏棉球包扎观察3小时.炎 症日怠可再输港,若无好转且红肿范困犷大或伴有体温升 惠府万削

13、彷喙导管.(41导曾留等时间不宜过久.一的椁眇封 674-675|2| IttR U倒下展鼻弊脑血检形成突进罐现代中西结合充志,2105. 12 (2): 25UI王族S3. UN商东 窿弊陈。剌*菖公密临蜂缰告U1河南戾制在才第以内.而X阍左右导管放苗处会髭成一条首时 性窦道，可在拔管展间行史攫号管术经皮颈内静脉穿刺时间：2011-02-14 11:30 来源：未知 作者：Mr.Editor 点击：765次颈内静脉解剖：静脉入路的建立有多种途径。因为颈内静脉的解剖位置相对固定，穿刺成功率高，故常被采用。经皮锁骨下静脉穿刺示意图 方法：患者仰卧, 头颈后仰（2030,又称为肩枕过伸位）。头转向

14、对侧（一般多穿刺右侧颈内静 脉）。颈内静脉穿刺有多条路径颈内静脉解剖：.颈内静脉入路的建立有多种途径4。自Seldinger经皮穿刺技术首次 用于深静脉置管术以来3,右颈内静脉穿刺置管已成为很多医生的首选。因为颈内静 脉的解剖位置相对固定，体表解剖标志较为明显，且多数人可以轻易地被触摸到颈动 脉搏动，故颈内静脉穿刺成功率高达9 0%9 9%。右颈内静脉进入上腔静脉的行 程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。临 床上颈内静脉穿刺主要用于输液，中心静脉压的监测，浅静脉穿刺困难的大量快速输 血，起搏器电极导管，长期或临时透析导管的植入和化疗。胸骨割胃颈好脑切进经皮锁

15、骨下静脉穿刺（中段中路）示意图方法：患者仰卧，头颈后仰（20。30。，又称为肩枕过伸位）。头转 向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。颈内静脉穿刺有多条路径，理论上颈内静脉各 段均可以进行穿刺，但颈内静脉上段与颈总动脉、颈内动脉较近，周围的脑神经（舌 咽神经、迷走神经、舌下神经、交感神经）较多。颈动脉窦也位于此段。在高位穿刺 危险较大。颈内静脉下段位置较深，不易作为穿刺位置。尽管有高位后路（胸锁乳突 肌后缘中点）和低位后路颈内静脉穿刺的报告，但颈内静脉中段的位置表浅，重要的 相邻器官可在穿刺时规避，是颈内静脉穿刺的最佳部位。除此以外，选择颈内静脉中 段穿刺入路也非常重要常见的入路有三种：中段前路：

16、胸锁乳突肌前缘下1/3向同侧锁骨中线方向的下后方穿刺（如下图）。重 要的是要知道如何正确地显示胸锁乳突肌颈内静脉穿刺中段前路中段中路：上图所示为下中央部位穿刺。胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形 成一个三角区（称锁骨上窝，或胸锁乳突肌下三角），该区的顶部即为穿刺点。如这 个三角区不明显，可嘱患者保持平卧并将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。多数情 况下选择中路，主要是不易误入颈内动脉或胸腹腔。多数选择右侧颈内静脉主要是由 于右侧胸膜顶稍低于左侧，且距胸导管远不易误伤。导管操作方便。中段后路：胸锁乳突肌后缘的下1/3向同侧胸锁关节方向的下后方穿刺。颈内静脉穿刺路径还包括：环状软骨平面颈内静脉穿

17、刺1。采用高位后路颈内静脉穿刺置管穿刺时位置较高，发生气胸可能性较 小。穿刺点体表定位明确位于胸锁乳突肌后缘中点处。头部转动不影响颈内静脉和颈 总动脉两者间的解剖关系。所以穿刺成功率较高，误伤颈动脉较少。适合颈椎活动受 限而又不能平卧的患者行静脉穿刺置管。颈内静脉中段穿刺的三条路径操作方法：(1)体位：仰卧，头颈后仰20°30° (需要去枕头，或肩下垫薄枕头)。头转向对 侧。此位置可以使中心静脉压升高，颈内静脉处于充盈状态，增加内径从而提高穿刺 的成功率，压力的增加也可以避免脑内静脉的空气栓塞。注意应避免病人极度后仰或 过度左旋以免影响颈部血管解剖位置，尤其是颈内静脉向颈动

18、脉上方移动造成颈动脉 穿破的危险。这样的强迫体位配合术者的操作位置对有些病人并不舒服，一旦穿刺置 管成功，导管操作又需要相对长的时间，在可能的情况下可考虑让病人恢复到一个较 为舒服的位置。特别是术前有静脉高压的病人甚至宜选取轻度头高位，做到人性化置(2)穿刺点定位：胸锁乳突肌后缘的中点，或胸锁乳突肌前缘的中点，或颈静脉三角 的顶端。(3)消毒麻醉：穿刺前应严格消毒防止感染。穿刺点周围旁开 1015cm范围消毒，铺 无菌洞巾。没有去发者最好带消毒帽后再消毒。 1蜉1多卡因或1烁鲁卡因，穿刺点局 部浸润麻醉。(4)试穿：为减少损伤可以此麻醉针头(细针)作试探性穿刺，即由穿刺点向下后方 刺入(指向胸

19、锁关节的下后方)，边进针边抽吸，见有明显回血，即表示已进入颈内 静脉。麻醉用针头回血后，保持试穿针的指引方向，再使用标准穿刺针沿其方向和深 度进针。前进时标准穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，并轻力回抽注射器。见暗红色血后表示针尖在颈内静脉内，用导丝导管进行置换(5)穿刺：为减少潜在的损伤，选择微穿刺套件进行穿刺将是未来的选择。标准穿刺 针(18G)由于壁薄针粗特别是在穿刺角度较大的情况下易把静脉前壁推向后壁，从而 穿刺时穿透前后壁，因未在前进过程中回吸到血继续前进导致针尖过深造成损伤。术 者此时需要高度警惕，当针进到一定深度时就需要边退针边回抽注射器往往能回吸到 颈内

20、静脉内的血液。(6)导丝导管置换：关键是左手固定穿刺针，使针尖保持在颈内静脉内，防止退出血 管。经成功穿刺的针尾放置J形引导导丝，或金属或亲水导丝。导丝进入右心房或右 心室会出现偶然房性或室性心律失常，所以需要连续心电图监测，避免心律失常的持 续状态。及时调整导丝的位置在恢复正常节律后可继续操作。(7)导管固定导管应该到达的区域颈内静脉穿刺并发症的防治:1. 气胸：尽管比锁骨下静脉穿刺发生率小， 但颈内静脉穿刺仍有穿破胸腹和肺尖的可 能。主要原因是穿刺时针干的方向和深度不当所致。有时针尖过于偏外(担心穿刺颈 总动脉)，往往会穿破胸膜顶和肺尖。小量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针 尖在胸膜表

21、面划伤为破口，原有肺气月中，特别是正压机械通气的病人，气胸会快速加 重形成张力性气胸，此时需要外科的协助处理。2. 血胸：颈内静脉意外穿刺损伤颈动脉，在多数情况下只要局部压迫10分钟即可止血。主要问题是要根据针尾回血的情况及时意识到可能穿破颈动脉。3. 气栓：病人在低血容量情况下，穿刺时或穿刺后若穿刺针或导管意外与大气相通。 心脏舒张期导致的负压可将空气吸入心脏。少量空气，无心内分流(先心病)不致引 起严重并发症；但若有先天性心内分流（右向左分流）可能引起严重的后果。拔管或发生脱管时空气可经隧道进入血液，此时应使用湿纱布压迫情况下拔除。4. 导管折断：导管质量或病人频繁颈部活动可能为导管折断的

22、潜在原因。折断的部位多数在导管根部。一旦导管发生断离容易顺血流方向进入远端，多数进入肺动脉。目前血管内异物取出的技术进展，使断离导管的血管内取出便的非常简便和成功率高。5. 心肌穿孔：导丝导管进入时不能实时监视，导丝导管太硬，送入太深。预防此并发症最好的方法就是在实时透视监视的情况下送入导丝和导管。虽然简单，对于此项技术操作熟练者更容易被忽视。6. 感染： 主要的原因是导管滞留过久容易引起皮肤感染或菌血症。导管相关感染发生率将近 35%2。尽量短期的置放导管，或及时更换导管对防止感染非常重要。7. 颈动脉损伤：主要是颈总动脉损伤，发生率1.9%4%，和学习曲线相关。主要是发现穿刺针回血的速度和

23、颜色不一样时应该及时意识到动脉意外穿刺，拔除针，甚至导管压迫 510 分钟即可防止血肿的形成。8. 神经损伤：9. 导管阻塞10. 导管脱落11. 导管经静脉置入胸膜腔：如果没有意识到可将液体输入致胸膜腔。首先，导管置入术后的造影非常重要。一旦出现导管胸膜腔置入，12. 胸导管损伤冷脉采机是正助临床落断疾病.为治疗提供依 据的上要手段也是幅床上落础护理的也要内容. 股静脉穿刺采血是采集危重患者血保本检验和细菌 焙养的常用方法.股舲脉穿刺采血成功的关18是准 定位传统方法在定位时需扪及股动脉，但危政 病人股动脉得动常较微弱或很难摸到搏动，尤其是 猝死的病人股静脉采血难度更大，使穿刺成功率低. 另

24、外因反发扪股动麻扬影响抢救时间.如果手指消 毒不严格还有可能增加感染几率，我们采用取静脉 体表投影点定位法来加迸针部位直观,不仅定位准 、方便,快捷为抢救危重病人用得时间而口只需 消毒穿科区减少感染机会.I资料与方法11 -胫资料 2006年9月2008年2月末我院 急诊抢救的危重患者222例男128例、女94例.年 龄1882岁,平均46.1岁.失血性休克52例、心 源性休克40例、过收性休克6例、感染性休克5例. 榨经源性休克I例.主要表现为血压下降（收缩压 8.00 kl%） ,呼吸短促*博细速，皮肤湿冷、尿量谶 少,头昏、虚弱或景厥,将患者随机分为对照组106 例;观察组】16例,对照

25、组采用传统穿刺法采血,观 察组采用般静,脉投影点穿刺法采血,两组性别、年 的,危重程度，It管状态及掾作柠技能比较第*无基叁以口：依M N为土怨科琢HF1.全同立夕力（贵村 H C7C5041）作腐介】斐妙*（1963->*去"川上任务/护士 长.从事念代掌双工作能告性意义（P>0.05） ,具有可比性1.2方法1.2.1 操作方法 对照组病人取仰卧位，暴疏右侧 放股沟区双分开皇蛙状用小枕及育腹股沟区， 采用传统方法进行穿剌：按常规消毒皮肤及术匕充 手示指用左手示指在孩沟初带中下1/3处摸到股 动收搏动最明显处并固定好.右手持注射器沿股动 脉内刎0. 5 cm处聿直用人后

26、逐渐提计并抽吸,见 抽出暗红色血固定针头,抽取血液至缶要量,采血 学用无菌干槌球压迫针眼5 min后,贴胶布固定楙 球即可.观察但病人体位同刻飘组,撵作方法即 操作者站在病人右恻,用左手固定病人大相并绷或 皮肤后，可见股三角机稍隆起，再由脐轮向我股沟线 划 垂直线,在瓶湾烘与此堂城交点内例约0.5 rm 处,即为股价脓的体衣投杉点.相通定位后常规消 毒皮肤针栓垂直刺入1.52.0cm后.逐渐提针井 抽吸.见抽出有红色11 固定仆头,抽取血液至需婴 量.采血毕用消毒T棉球按压针孔处及5min,后贴 胶布固定棉球即可.12 2统计学方法应用SPSS14.0优计软件进行 相应统计处理,计量采用（了士

27、$）表示,采用 1 检势, 计数资料比较采用力检聆，以P<005为差异有显 著意义2结果两组比较一次穿剌成功率，穿剌时间.俣抽动脉 血及局部祭现、耻肿、感染发生率等均明显小对照 组，差分有统计学意义（表1） 1873 护进修杂志绅寓郃105第23卷第2。期« I心床戏宗指标比校例（%）MB朱由（t功今U时M，京抽动Win血”取10C新64.2112. 3± 10.511(10.4)42(39.6)8<T.S>6(5.7)«««ll<105(90.5)48.S+7.80(0)2(1.7)0(0)0(0).a. 8f - 1

28、1. 85X2«IO. 56X),47.70/7. 01*777rtt0.00050. 007MQOt0. 0W30.0050.0313讨论3.1 传统股静脉穿剌定位法存在局限性通常在 临床上需要进行股静脉穿刺采血,是由于外周的豚 条件差难以达到快速、准确穿中启踪股外*位于 股三角区由f其位置表浅管径较粗大一般情况 下穿剌较易佚得成功而且由于采血顺利.采集到的 确的情况下遂行穿刺时而发生而局部血肿的大小 又与病人凝血机例的正常与否和局部压迫时间长 短、压迫的方法正确与否有关.其对病人虽不构成 产电的影响.但可造成病人及其家属楮带上的仇担 和对护理人员技术操作正确性的质疑.局部皮肤常

29、黑也多是因汉剌股动就后局部出由海人皮下组织所 致.怨染则多出于手消毒不彻底或反复触摸局部皮 於脉111标本咬鼠合格率也较高。传统的定位方法有 两肿，一种是在病人的膜股沟模到股动脓搏动后. 在搏动的最明显处内则。 5 cm处刺入.第二冲 是在校三角区.篇前上棘和耻骨结节之间划一联线. 股动脓走向和该线中点相交股动脉内则0.5 cm为 股静脉!二船味实践证明，上述两片定位方法均存 在一定同附性.第一种定位法是以换到股动脉搏动 为前提,对休克扁人而才当收缩在>9.3 kPa,虽然 仍可摸到股动脉搏动L但搏动较弱，护士较啰洎晰 地授用搏动。当病人血压过低或测不到时股动脉 搏动更不易被搅到穿刺的定位标志便失去了作用. 给护士进行穿刺时准确