护理文书质控9月

1、护理文书质控（PDCA模式）儿科（9月）赵静背景 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的颁布和医疗事故处理条列的出台及侵权责任法的实施更是将医疗纠纷推向了极点。 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐，护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务工作者造成无法挽回的后果。P:找出问题 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护理文书书写主要存在问题总结如下： 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职业、生殖器、特殊嗜好）20例

2、2.出院病历顺序错误（体温单、医嘱单、入院评估单、各种风险防范单据。护理记录单）10例 3.体温单上画降温范围不一（超过38.5未画降温，低于38.5画降温）6例4.体温单上外出二级护理病人总结出入量6例5.医嘱单中执行人漏签字5例6.护理记录书写日期不规范（10-1）3例7.医疗诊断书写不规范（毛支炎、先心）2例8.护理记录未突出重点7例9.各种风险防范措施制定标准不清15例10.护理记录有黑团3例9月护理文件书写不规范情况P：分析原因人：1.问题多发生于低年资护士，低年资护士护理文书书写规范培训不到位。2.护理人员责任心不强，不明白护理文书书写的重要性。3.未严格执行查对制度。 机： 1.

3、电子病历系统不完善、计算机数量相对不足。 2.打印机墨盒缺乏维护，经常出现少墨、卡纸、将纸张弄脏等现象。 料：医用钢笔质量欠佳，容易漏墨。环：工作环境嘈杂、工作繁重易分心法：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足原因分析图原因分析图材料因素设备因素环境因素护士因素管理因素考核过少考核过少督查不足督查不足信息化建信息化建设不完善设不完善护护理理文文书书书书写写问问题题医用笔芯易漏墨医用笔芯易漏墨计算机不足计算机不足护理文书书写知识护理文书书写知识缺乏缺乏未意识到护理文未意识到护理文书书写重要性书书写重要性 责任心不强责任心不强制度不完善制度不完善环境嘈杂环境嘈杂工

4、作繁重工作繁重打印机缺打印机缺乏维护乏维护P:制定改进计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。4、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足。5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。6、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。7、汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价。D：实施改进计划 1、收集8月护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、规范

5、护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。 3、护士长合理排班，安排备班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。 6.汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价。C：检查 1、科室按照病历书写规范对215份病历进行检查，对存在问题进行记录。 2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。 经过改进，第二季度检查病历215份，存在缺陷项为：A：总结、评价A：总结、评价未完全解决的问题：1.入院评估填写不全2.出院病历顺序错误3.体温单上画降温范围不