护理文书书写指引

1、护理文书书写指引 一、青霉素皮试后是否需要记录批号？批号写在哪里？有过敏史如何记录？护理记录单首页用何种颜色的笔记录？食物过敏史是否需要写？ 青霉素皮试后，青霉素皮试结果及批号写在体温单皮试栏内，方法：用鼠标选择PG(-)后单击输入“批号”，显示为“PG(-)批号”。皮试结果阳性的，除填写体温单外，还需记录在护理记录单为“皮试（+）”是否有做宣教。药物过敏史在护理记录单首页用蓝黑色笔记录，食物过敏史也要记录。二、科室护士接到危急值报告后是否需要在护理记录单上记录？如何记录？ 需要记录。根据危急值提供的预警信息做好病情观察、执行相关治疗、落实各项护理措施（包括对病人做好针对性宣教与指导）并记录，

2、做好交接班（如果报告危急值后，护士没有接到特殊的医嘱，记录如：“接检验科报血钾危急值，已报告医生，继续观察。”）三、护理记录单首页中的患者饮食如何评估？ 患者饮食评估为患者在入院前的饮食情况，入院后的饮食按医嘱要求向患者做好宣教，并记录在病情观察及措施栏，如 “指导进饮食”。四、护理记录单首页中其他症状和体征，与表格中的症状、体征是否有重复记录？ 评估部分中的其他症状与体征主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。如患者入院前已有聋哑、失聪、失明、肢体缺如或瘫痪等，这些症状和体征是不可改变的，评估时记录是为了保障护理安全。而疼痛、胸闷、心悸、咳嗽等症状是可以改变的，需要通

3、过动态记录观察病情变化的，因此这些症状和体征记录在表格内。五、护理组长，护士长查房如何记录？ 责任护士为一级查房，护理组长为二级查房，护士长为三级查房。上级护士、护士长查房，由责任护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”后双方签名。记录如：“护理组长/护长查房指导，请压疮专科护士会诊指导压疮创面的处理”，并根据上级护士查房时的要求实施护理。 六、特殊检查治疗（如胃镜、肠镜、MRI、肾盂静脉造影、钡餐检查、血透、诊刮术），需要记录患者离开病区时间，回病区时间及生命体征，特殊检查后记录需要观察和指导的内容。 七、麻醉后给予去枕平卧，在病情观察及措施栏内记录“予去枕平卧”；6h后记录“指导用枕头”。

4、对于需要特殊体位或记录翻身的患者，则在表格纵列顶格内记录“卧位”，各班观察记录“平卧”“左侧卧”“右侧卧”“端坐卧位”“半坐卧位”等。 八、体温单40横线以上的内容填写时用红笔，在相应时间内纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。手术时间以送患者出病区前为准，不以患者出手术室时间为准。 九、24h入、出量记录：根据护理常规或医嘱分次记录在护理记录单上，A班和P班分别小结本班内的入、出量，如： “8 0015 30小结”、“15 3022 00小结”和“24h总结”。书写时

5、，“小结或总结”两字分别占用T、P格各一格，时间段对应写在时间栏内，统计量的数值下面划双红线。体温单要在“其他”的栏目更改总出量，如果医嘱有记24小时出入量及记24小时总尿量的话，体温单要分开记录，即总尿量只记尿量，不包括呕吐物，大便等。 十、大便记录：每天上午10:00 时询问患者24小时大便次数，（如在10:00 以后入院者，当日可不记录大便次数）；大便失禁者或假肛，用“*”表示；3天以内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内。灌肠后大便次数记录为n/E，灌肠后无大便，记录为0/E；灌肠后排便1次，记录为1/E；灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次，记录为12/E；清洁灌

6、肠后大便多次，记录为/E。 十一、输血记录：配发血报告单正面下方为取血者及输血者签名，并记录取血时间及输血起止时间（具体到时分）；背面记录血袋号、输血时间（具体到时分）、两名护士核对签名（其中一名为执行护士签名）。护理记录单病情观察及措施栏内做好相关记录，如“输同型红细胞2U”， 在表格纵列顶格内记录“输血/滴速gtt/min”，输血起始速度宜慢（20gtt/ min），观察15分钟后患者无不适后可根据病情调快输血速度（一般成人4060滴/分）。休克患者可适当加快输血速度，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢。输血期间每1530分钟巡视观察并记录一次，输血完毕在“输血/滴速gtt/ min”

7、栏记录“完毕”，在病情观察及措施栏内记录“无不良反应”。 十二、自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写出需协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。 十三、皮肤：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等，对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。 十四、疼痛：评估患者有无疼痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。在表格纵列顶格内记录“疼痛”，后续有评估观察疼痛有无缓解。十五、压疮文书书写工作指引 （一）Braden压疮风险护理单 压疮危险因素评估的时机和频率： 1、入院时存在风险的病人。 2、病情发生变化时随时评估。 3、评分为12分以下的病人，第一周每天一次，长期住院患者之后每周一次，4周后每个月一次。 4、1318分的病人每周评估一次或根据