子宫内膜癌护理查房2精讲

1、2021/3/271内容简介1汇报病史汇报病史2护理诊断护理诊断3护理措施护理措施4疾病简介疾病简介5健康教育健康教育2021/3/272现病史现病史 竺某竺某,女女 ,33岁岁 ,住院号住院号:01285718阴道不规则流血2月。于2016年8月5日在本院就诊,予行“刮宫术”,术后病理“子宫内膜部分呈复杂型增生过长”,2016年8月17日至浙江省妇产科医院病理科复查病理“子宫内膜单纯性增生,局部复杂性增生及复杂性不典型增生”,门诊拟“子宫内膜不典型增生”收住入院。现无腹部不适和阴道流血。2021/3/273 查体查体: :T 36.7 P 84次次/分分 R 20次次/分分 BP 120/8

2、0mmHg 神志清神志清, ,精神好精神好, ,查体合作查体合作, ,浅表淋巴结均未浅表淋巴结均未触及触及, ,颈软颈软, ,腹软腹软, ,无压痛无压痛,四肢活动自如四肢活动自如, ,双双下肢无水肿。下肢无水肿。 特殊检查和辅助检查特殊检查和辅助检查: :8 8月月1717日本院日本院病理病理提示提示“子宫内膜单纯性增生子宫内膜单纯性增生,局部复杂性增局部复杂性增生及复杂性不典型增生。生及复杂性不典型增生。初步诊断初步诊断: :子宫内膜不典型子宫内膜不典型复杂性增生复杂性增生2021/3/274既往史及婚育史既往史及婚育史既往体健。既往体健。无药物食物过敏史。无药物食物过敏史。否认结核、糖尿病

3、、高血压、肝炎病史否认结核、糖尿病、高血压、肝炎病史26岁结婚岁结婚,1-0-0-1;平产平产1子子,7岁岁2021/3/275病史回顾 8月月23日生化全套日生化全套:葡萄糖葡萄糖10.05mmol/L;尿尿常规常规:潜血潜血(BLD) 2+,蛋白蛋白(PRO) 1+,白细胞白细胞(LEU) 2+;乙肝三系乙肝三系:HBsAb 15.83IU/L,鳞鳞状细胞癌抗原状细胞癌抗原 0.2ng/l;血凝全套、大便常规血凝全套、大便常规、术前检测正常。、术前检测正常。2021/3/276病史回顾 8月月24日日B超超:双肾、膀胱未见明显异常双肾、膀胱未见明显异常,脂脂肪肝肪肝,子宫正常大子宫正常大,

4、内膜偏厚伴回声欠均内膜偏厚伴回声欠均,内膜内膜厚约厚约1.0cm,回声欠均。血常规、肿瘤全套、回声欠均。血常规、肿瘤全套、生化全套无明显异常。复查空腹血糖生化全套无明显异常。复查空腹血糖10.06mmol/L;葡萄糖化血红蛋白葡萄糖化血红蛋白10.3%;餐餐后后2小时血糖小时血糖14.26mmol/L。请内科会诊后。请内科会诊后,予改糖尿病饮食予改糖尿病饮食,测末梢血糖测末梢血糖7次次/日日 。予。予“胰岛素针胰岛素针”4Utid餐前皮下注射及餐前皮下注射及“甘精甘精胰岛素针胰岛素针”6U睡前皮下注射控制血糖治疗。睡前皮下注射控制血糖治疗。2021/3/277病史回顾 8月月29日末梢血糖监测

5、日末梢血糖监测:11.2-17.7mmol/l。改改“胰岛素针胰岛素针”6Utid餐前皮下注射及餐前皮下注射及“甘甘精胰岛素针精胰岛素针”8U睡前皮下注射控制血糖治睡前皮下注射控制血糖治疗疗,继续监测末梢血糖变化。继续监测末梢血糖变化。 9月月1日末梢血糖监测日末梢血糖监测:6.9-11.7mmol/l。予。予常规术前准备常规术前准备,复方聚乙二醇电解质散口服复方聚乙二醇电解质散口服。术前宣教。术前宣教,心理护理。心理护理。 2021/3/278病史回顾病史回顾 9-02全麻下行腹腔镜下子宫全切除术。术后诊断全麻下行腹腔镜下子宫全切除术。术后诊断:子子宫内膜复杂性不典型增生宫内膜复杂性不典型增

6、生,糖尿病。麻醉已清醒糖尿病。麻醉已清醒,无无头痛头晕头痛头晕,腹部切口长海痛尺评分腹部切口长海痛尺评分0分分,腹软腹软,切口敷料切口敷料干燥干燥,阴道无流血阴道无流血,留置导尿引流畅留置导尿引流畅,尿色清。术后全尿色清。术后全身皮肤完整身皮肤完整,压疮压疮Braden评分评分17分分,跌倒坠床危险分跌倒坠床危险分值值4分分,自理能力等级自理能力等级:重度依赖。予一级护理重度依赖。予一级护理,平卧平卧休息休息,暂禁食暂禁食,多功能监护多功能监护,鼻塞吸氧鼻塞吸氧,流量流量3L/min,会会阴护理及雾化吸入各阴护理及雾化吸入各2次次/日日,予预防感染、营养、加予预防感染、营养、加用胰岛素针输液治

7、疗用胰岛素针输液治疗,测末梢血糖测末梢血糖4次次/日（空腹、中日（空腹、中餐前、晚餐前、睡前测）。临时予血凝酶餐前、晚餐前、睡前测）。临时予血凝酶2U肌肉注肌肉注射射,口腔护理一次。口腔护理一次。 2021/3/279病史回顾 9-02-22:50改流质饮食改流质饮食,进食少量米汤后恶心呕吐进食少量米汤后恶心呕吐6-7次清水样液体次清水样液体,予胃复安针肌肉注射予胃复安针肌肉注射 。 9-03-12:00恶心呕吐绿色清水样液体恶心呕吐绿色清水样液体3次次,伴咽部伴咽部和胃部不适感和胃部不适感,腹部切口疼痛腹部切口疼痛NRS评分评分2分分,予胃复予胃复安针肌肉注射。安针肌肉注射。 9-04-17

8、:48恶心感恶心感,呕吐已消失呕吐已消失,有腹胀感有腹胀感,肛门未肛门未排气排气,肠鸣音肠鸣音4-5次次/分分,予开塞露塞肛。予开塞露塞肛。 9-04-21:44解黄色水样便解黄色水样便1次后次后,腹胀感消失。腹胀感消失。 9-05-02:25肛门已排气肛门已排气2021/3/2710病史回顾 9-05-09:28改二级护理改二级护理,半流质饮食半流质饮食,测末梢血糖测末梢血糖7次次/日日,予予胰岛素针胰岛素针4utid,甘精胰岛素甘精胰岛素6uqn皮下注射。皮下注射。 9-06-16:20昨末梢血糖昨末梢血糖7.5-10mmol/l。内科会诊后。内科会诊后,停胰停胰岛素注射岛素注射,改瑞格列

9、奈改瑞格列奈0.5mgtid餐前口服。餐前口服。 9-07-11:54胃纳差胃纳差,进食后稍感腹胀进食后稍感腹胀,腹软腹软,肛门排气畅。腹肛门排气畅。腹部切口疼痛评分部切口疼痛评分2分分,左侧腰背部酸痛感明显左侧腰背部酸痛感明显,疼痛评分疼痛评分2分分,行腰背部按摩后酸痛感未减轻行腰背部按摩后酸痛感未减轻,已告知主管医生已告知主管医生,予暂观察予暂观察。病理报告示。病理报告示:子宫内膜复杂型不典型增生子宫内膜复杂型不典型增生,局部区域癌变局部区域癌变,子宫内膜腺癌子宫内膜腺癌级级,未见肌层浸润未见肌层浸润,双侧宫旁组织阴性。宫双侧宫旁组织阴性。宫颈粘膜慢性炎。超敏颈粘膜慢性炎。超敏C反应蛋白反

10、应蛋白:65.72mg/L,血常规血常规:白细白细胞绝对值胞绝对值10.43*109/L;中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值7.88*109/L。 2021/3/2711病史回顾 9-09-16:00胃纳较前好转胃纳较前好转,腹胀消失。左侧腰背部腹胀消失。左侧腰背部持续性疼痛持续性疼痛,腹部切口疼痛评分腹部切口疼痛评分2分分,腹软腹软,下腹无压下腹无压痛及反跳痛痛及反跳痛,左侧腰背部有压痛。超敏左侧腰背部有压痛。超敏C反应蛋白反应蛋白99.62mg/L。血常规示。血常规示:白细胞绝对值白细胞绝对值10.54*109/L;中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值8.25*109/L;血血红蛋白红蛋白95g

11、/L。急诊下腹部。急诊下腹部CT:子宫全切术后改变子宫全切术后改变,左肾周间隙改变左肾周间隙改变,考虑感染性病变考虑感染性病变,左侧输尿管中左侧输尿管中段扩张段扩张,左侧结肠旁沟积液。予环丙沙星针左侧结肠旁沟积液。予环丙沙星针+美洛美洛西林舒巴坦针联合抗感染治疗。西林舒巴坦针联合抗感染治疗。 2021/3/2712病史回顾 9-15-15:53腰背部酸痛评分腰背部酸痛评分1分分,予泌尿外科予泌尿外科会诊。行静脉肾盂造影会诊。行静脉肾盂造影:左肾及左输尿管未左肾及左输尿管未显影。泌尿系平扫显影。泌尿系平扫:左侧输尿管上段迂曲、左侧输尿管上段迂曲、狭窄狭窄,下段狭窄不能排除下段狭窄不能排除,考虑造

12、影剂肾窦逆考虑造影剂肾窦逆流至肾周间隙及肾前后间隙。流至肾周间隙及肾前后间隙。 2021/3/2713病史回顾 9-16-11:28左侧腰背部酸痛评分左侧腰背部酸痛评分1分分,腹部切腹部切口疼痛评分口疼痛评分0分。目前诊断分。目前诊断:子宫内膜腺癌子宫内膜腺癌期期,糖尿病糖尿病,脂肪肝脂肪肝,慢性宫颈炎慢性宫颈炎,左肾周感左肾周感染染,左输尿管扩张原因待查。予明日行剖腹左输尿管扩张原因待查。予明日行剖腹探查术备双侧附件切除术探查术备双侧附件切除术,术中泌尿科邓主术中泌尿科邓主任行输尿管镜检查以明确左肾周感染、左任行输尿管镜检查以明确左肾周感染、左输尿管扩张原因。予常规术前准备。输尿管扩张原因。

13、予常规术前准备。 2021/3/2714病史回顾 9-17-13:07在全麻下行输尿管镜检查在全麻下行输尿管镜检查+左侧输尿管支架植左侧输尿管支架植入入+双侧附件切除术。术后诊断双侧附件切除术。术后诊断:子宫内膜腺癌子宫内膜腺癌期期,糖尿糖尿病病,脂肪肝脂肪肝,慢性宫颈炎慢性宫颈炎,左肾周感染左肾周感染,左输尿管狭窄。麻醉已左输尿管狭窄。麻醉已清醒清醒,无头痛头晕无头痛头晕,无恶心呕吐无恶心呕吐,无胸闷心悸无胸闷心悸,腹部切口疼痛评腹部切口疼痛评分分0分分,阴道无流血阴道无流血,腹软腹软,切口敷料干切口敷料干,留置导尿引流畅留置导尿引流畅,尿色尿色呈淡血性。全身皮肤完好呈淡血性。全身皮肤完好,

14、压疮压疮Braden评分评分17分分,跌倒坠床跌倒坠床危险因子评分危险因子评分4分分,自理能力等级自理能力等级:重度依赖。带回静脉止痛重度依赖。带回静脉止痛泵泵1只只,固定妥。予鼻塞吸氧固定妥。予鼻塞吸氧,流量流量3L/min,心电监护心电监护,雾化吸雾化吸入入2次次/日日,会阴护理会阴护理2次次/日日,预防感染、止血输液治疗预防感染、止血输液治疗,胰岛胰岛素针加液中静滴。临时予口腔护理素针加液中静滴。临时予口腔护理1次。予改测血糖次。予改测血糖4次次/日（三餐前日（三餐前+睡前）。睡前）。 2021/3/2715病史回顾 9-18-13:20无恶心呕吐无恶心呕吐,腹部切口疼痛评分腹部切口疼痛

15、评分2分分,阴阴道无流血。腹软道无流血。腹软,切口敷料干。留置导尿畅切口敷料干。留置导尿畅,尿色尿色淡血性。停吸氧和心电监护。淡血性。停吸氧和心电监护。 9-19-08:15留置导尿畅留置导尿畅,尿色转清。停静脉止痛泵尿色转清。停静脉止痛泵。停雾化吸入。停雾化吸入 9-20-09:00肛门排气后。改二级护理肛门排气后。改二级护理,半流质饮食半流质饮食。病理报告。病理报告:双侧卵巢及双侧输卵管组织双侧卵巢及双侧输卵管组织,未见癌未见癌转移。转移。 9-24-08:20腹部切口疼痛评分腹部切口疼痛评分0分分,阴道无流血。阴道无流血。停尿管停尿管,停会阴护理。自行解小便畅停会阴护理。自行解小便畅,尿

16、色清。尿色清。 9-25-08:00腹部切口愈合好腹部切口愈合好,阴道无流血。出院阴道无流血。出院。2021/3/2716护理诊断与护理措施一、潜在并发症一、潜在并发症: :腹腔内出血腹腔内出血 1.1.术后术后6 6小时暂禁食小时暂禁食,6,6小时后按医嘱进食。小时后按医嘱进食。2.2.密切观察生命体征密切观察生命体征; ;观察血糖变化观察血糖变化, ,及时发现低血及时发现低血糖反应糖反应; ;观察有无腹痛腹胀观察有无腹痛腹胀, ,切口敷料渗血情况切口敷料渗血情况, ,腹腹部体征部体征, ,肠蠕动恢复情况肠蠕动恢复情况; ;观察留置导尿的引流量、观察留置导尿的引流量、色、性质色、性质, ,保

17、持有效的引流保持有效的引流, ,发现异常及时报告医发现异常及时报告医生。生。3.3.必要时按医嘱采集血标本观察血红蛋白的变化。必要时按医嘱采集血标本观察血红蛋白的变化。2021/3/2717护理诊断与护理措施二、舒适度的改变二、舒适度的改变: :与恶心呕吐、腹胀有关与恶心呕吐、腹胀有关护理措施护理措施: :1.1.术后平卧6小时,6小时后取舒适卧位或半卧位,以利于腹腔内渗血的局限和吸收,鼓励病人床上翻身,促进肠蠕动的恢复,防止肠粘连的发生。2.监测生命体征、腹部体征、阴道流血等情况。3.根据医嘱给予胃复安针肌肉注射,开塞露塞肛,做好药物宣教。4.心理护理:做好病人的心理疏导5.保持口腔清洁,及

18、时更换脏被服,保持床铺的平整、干净、舒适、无异味。2021/3/2718护理诊断与护理措施三、坠床跌倒的危险三、坠床跌倒的危险:与手术麻醉、手术后体与手术麻醉、手术后体能虚弱相关能虚弱相关 护理措施:略2021/3/2719护理诊断与护理措施四、有感染的危险四、有感染的危险:与麻醉插管、腹部切口、与麻醉插管、腹部切口、糖尿病、留置导尿有关糖尿病、留置导尿有关护理措施护理措施: :1.密切观察体温变化密切观察体温变化,注意有无感染征象（咳嗽、咳痰、肺部注意有无感染征象（咳嗽、咳痰、肺部听诊湿啰音等）听诊湿啰音等）,注意有无切口红肿、尿频、尿急、尿痛注意有无切口红肿、尿频、尿急、尿痛等征象。等征象

19、。2.每天用碘伏消毒会阴部两次每天用碘伏消毒会阴部两次,勤换会阴垫勤换会阴垫,保持床单位的清保持床单位的清洁、干燥。洁、干燥。3.向病人解释留置尿管的目的向病人解释留置尿管的目的,告知翻身时注意保护管道告知翻身时注意保护管道,防防止逆流、折叠和脱出止逆流、折叠和脱出,并保持引流通畅。并保持引流通畅。4.留置导尿期间鼓励患者多饮水留置导尿期间鼓励患者多饮水,达到尿路冲洗的目的达到尿路冲洗的目的,预防预防尿路感染。尿路感染。2021/3/2720护理诊断与护理措施五、有发生低血糖的危险五、有发生低血糖的危险:与糖尿病、术后暂与糖尿病、术后暂禁食、应用胰岛素针等相关。禁食、应用胰岛素针等相关。护理措

20、施护理措施:1、卧床休息、卧床休息,根据医嘱用药根据医嘱用药2、根据医嘱监测末梢血糖、根据医嘱监测末梢血糖,并记录并记录3、教会患者低血糖反应的表现、教会患者低血糖反应的表现,及时预防和处理低血糖的发及时预防和处理低血糖的发生。生。2021/3/2721护理诊断与护理措施六、潜在并发症六、潜在并发症:有下肢深静脉血栓形成的危险。有下肢深静脉血栓形成的危险。与腹腔镜手术、术后伤口疼痛、呕吐、行动不与腹腔镜手术、术后伤口疼痛、呕吐、行动不方便方便,长时间卧床有关。长时间卧床有关。护理措施护理措施: 1、鼓励早期床上勤翻身活动、鼓励早期床上勤翻身活动,指导病人活动下肢的方法指导病人活动下肢的方法及次

21、数（足背曲运动）。术后尽早下床活动。及次数（足背曲运动）。术后尽早下床活动。2、根据医嘱补液治疗、根据医嘱补液治疗,指导患者多饮水指导患者多饮水3、适当抬高双下肢、适当抬高双下肢,指导家属适当为病人按揉小腿肌肉指导家属适当为病人按揉小腿肌肉4、观察下肢有无肿胀、活动、皮温、足背动脉搏动等情、观察下肢有无肿胀、活动、皮温、足背动脉搏动等情况。况。2021/3/2722护理诊断与护理措施七、知识缺乏七、知识缺乏: :与患者缺乏手术后康复相关知与患者缺乏手术后康复相关知识有关识有关 1.1.向病人及家属宣教手术后合理进食向病人及家属宣教手术后合理进食, ,合理卧位及翻合理卧位及翻身活动的重要性身活动

22、的重要性; ;2.2.指导深呼吸及有效咳嗽指导深呼吸及有效咳嗽; ;3.3.保持引流管通畅保持引流管通畅, ,避免扭曲受压避免扭曲受压, ,翻身活动时避免翻身活动时避免脱出脱出; ;4.4.留置导尿期间保持会阴清洁留置导尿期间保持会阴清洁, ,多饮开水多饮开水, ,达到尿路达到尿路冲洗的目的。冲洗的目的。施2021/3/2723第二次手术:护理诊断与护理措施一、有管道脱落的危险一、有管道脱落的危险:与放置肾脏双与放置肾脏双J管、管、尿管有关尿管有关护理措施护理措施:1、妥善固定引流管、保持管道通畅、妥善固定引流管、保持管道通畅,避免管道扭避免管道扭曲折叠、牵拉曲折叠、牵拉,尿袋低于导尿管出口水

23、平尿袋低于导尿管出口水平,及时倾及时倾倒尿液倒尿液,保持引流管足够的长度。保持引流管足够的长度。2协助病人翻身时协助病人翻身时,动作要轻柔。观察尿液的颜色动作要轻柔。观察尿液的颜色、形状、量。、形状、量。2021/3/2724第二次手术:护理诊断与护理措施二、潜在并发症二、潜在并发症:出血出血,感染感染,尿路刺激征尿路刺激征,尿液反流尿液反流-双双J 管放置位置不当或双管放置位置不当或双J 管下移致膀胱内导管管下移致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道导致平滑肌痉挛所过长刺激膀胱三角区或后尿道导致平滑肌痉挛所致。致。 1术后要注意尿液颜色及尿量的变化。在出血期间术后要注意尿液颜色及尿量的变化。

24、在出血期间, 应适当减少活动应适当减少活动, 多饮水多饮水, 若患者突然出现鲜红色若患者突然出现鲜红色尿液或肾区胀痛等症状时尿液或肾区胀痛等症状时, 应及时报告医师检查应及时报告医师检查; 2嘱病者每日饮水嘱病者每日饮水25003000ML,每天及时排尿每天及时排尿,勿憋尿勿憋尿,防止液反流防止液反流,及尿路感染。及尿路感染。2021/3/2725第二次手术护理诊断与护理措施三、知识缺乏三、知识缺乏:1 加强患者的健康教育加强患者的健康教育,指导患者出院后的生活、起指导患者出院后的生活、起居、饮食及活动居、饮食及活动, 不做四肢及腰部同时伸展动作不做四肢及腰部同时伸展动作,不做突然下蹲及重体力

25、劳动。不要打闹及剧烈跑不做突然下蹲及重体力劳动。不要打闹及剧烈跑动动, 防止双防止双J 管滑脱或上下移动。管滑脱或上下移动。2指导患者对尿色、尿量变化的观察并定期复诊按指导患者对尿色、尿量变化的观察并定期复诊按时拔管时拔管, 发现异常及时就诊。发现异常及时就诊。3多饮水多饮水,防止尿盐沉积再形成结石或阻塞双防止尿盐沉积再形成结石或阻塞双J 管。管。2021/3/2726疾病简介:子宫内膜癌 子宫内膜癌子宫内膜癌:又称为子宫体癌又称为子宫体癌,发生于子宫内发生于子宫内膜层膜层,是妇科常见的恶性肿瘤是妇科常见的恶性肿瘤,发病率仅次于发病率仅次于子宫颈癌。镜下可分为腺癌（主要）、腺角子宫颈癌。镜下可

26、分为腺癌（主要）、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌。化癌、鳞腺癌、透明细胞癌。 2021/3/2727病因病因 子宫内膜癌的确切病因尚不清楚子宫内膜癌的确切病因尚不清楚,但与雌激但与雌激素长期刺激、遗传等因素有关。经研究素长期刺激、遗传等因素有关。经研究,妇妇女肥胖、高血压、糖尿病、不孕、不育及女肥胖、高血压、糖尿病、不孕、不育及绝经期延迟等体质因素是绝经期延迟等体质因素是子宫内膜癌的高子宫内膜癌的高危因素。危因素。2021/3/2728病理特征 1.巨检巨检:巨检病变多见于宫底部内膜巨检病变多见于宫底部内膜,以子宫角附近以子宫角附近居多。依病变形态和范围分为弥漫型居多。依病变形态和范围分为弥漫型

27、(图图)和局限和局限型两种。型两种。 2.镜检镜检:（1）腺癌）腺癌:约占约占80%90% （2）腺角化癌）腺角化癌:又称腺棘皮癌又称腺棘皮癌 。 （3）鳞腺癌）鳞腺癌:或称混合癌或称混合癌,癌组织中有腺癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分癌和鳞癌两种成分 （4）透明细胞癌）透明细胞癌 :对化疗不敏感对化疗不敏感2021/3/2729转移途径转移途径 子宫内膜癌大多数转移晚子宫内膜癌大多数转移晚,直接蔓延、淋巴直接蔓延、淋巴转移内膜癌的主要转移途径转移内膜癌的主要转移途径,晚期有血行转晚期有血行转移移,少见。少见。2021/3/2730临床分期临床分期期期 a期期:肿瘤局限于子宫内膜。肿瘤局限于子宫内

28、膜。b期期:肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/2肌层。肌层。c期期:肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/2肌层。肌层。期期a期期:仅宫颈黏膜腺体受累。仅宫颈黏膜腺体受累。b期期:宫颈间质受累。宫颈间质受累。期期a期期:肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性。b期期:阴道转移。阴道转移。c期期:盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。期期a期期:肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。b期期:远处转移远处转移,包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移2021/3/2731临床表现临床表现（1）阴道流血）阴道流血:表现为不规则阴道出血表现为不规则阴道出血,量一般不多。量一般不多。绝经后患者表现为持续性或间歇性流血绝经后患者表现为持续性或间歇性流血;尚未绝经者尚未绝经者主诉经量增多主诉经量增