住院病案首页模板

1、欧阳家百（2021.03.07）张家港澳洋医院（76651165-6）住院病案首页医疗付款方式：健康卡号：第次住院病案号:姓名性别口 1男2女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月 新生儿出生体重克新生儿入院体重克岀生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族 身份证号职业婚姻口 1未婚2.已婚3.丧偶4离婚9其他 现住址省（区、市）市县 电话邮编 户口地址省（区、市）市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话入院途径口 1急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别岀院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾

2、病编码入院 病情出院诊断疾病编码入院 病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2临床未确泄，3沖§况不明，4无损伤.中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码 病理号药物过敏口 1无2有，过敏药物：死亡患者尸检口 1是2否血型口 l.A 2.B 3.0 4.AB 5不详6未査Rlial.阴2.PII 3不详4未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员病案质Mol.甲2乙3丙质控医师质控护士质控日期 年 月曰及编 术作码 手操手术及 操作日期手术 级别手术及操作轲称手术及操作医师切口愈 合等级麻醉方式麻醉医师术者I助II助/离院方式口 1医嘱

3、离院2医嘱转院，拟接收医疗机构冬称：3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4非医嘱离院5死亡9其他是否有出院31天内再住院计划口 1无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用（自付金额：）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2） 般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2. 诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12）中医治

4、疗费：6. 西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7. 中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8. 血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费：主要诊断治愈好转情况：1 治愈口 2.好转口 3未愈口 诊断符合情况：1 门诊与出院口 2.入院与出院3术前与术后口4临床与病理口 5.放射与病理口（0未做1 符合2不符合3不确定） 抢救情况：抢救次成功次临床路径管理：1 完成口 2变异口 3退出口 4.未入口说明：（一）医疗付费方式1 城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5