流感人禽流感基础知识及不明原因肺炎的发现报告与排查

1、流感人禽流感基础知识及不明原因肺炎的发现报告与排查基本知识基本知识什么是流感？什么是流感？流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。根据核蛋白和基质蛋白抗原性的不同，流感病毒可分为甲（根据核蛋白和基质蛋白抗原性的不同，流感病毒可分为甲（A）、乙（）、乙（B）和丙（）和丙（C）三型。）三型。乙型和丙型相对稳定，仅感染人类。乙型和丙型相对稳定，仅感染人类。什么是流感？什么是流感？A型和型和B型流感对人类威胁较大，其中型流感对人类威胁较大，其中A型流感抗原变异频繁，可引起世界性大流行，对人类威胁型流感抗原变异频繁，可引起世界性

2、大流行，对人类威胁最大。最大。根据血凝素和神经氨酸酶的不同，根据血凝素和神经氨酸酶的不同， A型流感病毒又可分为不同的亚型。型流感病毒又可分为不同的亚型。H1N1、H3N2。什么是流感？什么是流感？临床表现为起病急、高热、肌痛、头痛伴有严重不适、干咳、咽喉痛或鼻炎，多数患者可在一到两临床表现为起病急、高热、肌痛、头痛伴有严重不适、干咳、咽喉痛或鼻炎，多数患者可在一到两周内恢复。周内恢复。流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速，抗原易变异，人群对变异株普遍易感，控制难度大。流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速，抗原易变异，人群对变异株普遍易感，控制难度大。流感被列为我国丙类法定传染病。流感

3、被列为我国丙类法定传染病。什么是禽流感？什么是禽流感？禽流感病毒引起的禽间流行的流感。禽流感病毒引起的禽间流行的流感。甲型流感病毒存在不同亚型。迄今甲型流感病毒有甲型流感病毒存在不同亚型。迄今甲型流感病毒有16个亚型（个亚型（H1H16），有），有9个亚型（个亚型（N1N9）。）。所有禽流感病毒都属于所有禽流感病毒都属于A型流感病毒，根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同，可以分为高致病性型流感病毒，根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同，可以分为高致病性禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低/非致病性禽流感病毒。非致病性禽流感病毒。截至目前已发现的高致病性禽流感病毒主要

4、为截至目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和和H7亚型的一些毒株（如亚型的一些毒株（如H5N1）。）。A型流感病型流感病毒在禽类能引起严重的疾病，对人类和低等哺乳类动物也是如此。毒在禽类能引起严重的疾病，对人类和低等哺乳类动物也是如此。流感是典型的流感是典型的“人畜共患疾病人畜共患疾病”人、禽、猪等均易患流感并在人间、禽间、畜间流行人、禽、猪等均易患流感并在人间、禽间、畜间流行一般难于跨越种属屏障，特定条件下也可实现一般难于跨越种属屏障，特定条件下也可实现人与动物在流行病学上相互关联人与动物在流行病学上相互关联多以动物为传染源多以动物为传染源人也可成为传染源人也可成为传染源病毒在不同种群感

5、染宿主体内可发生变异和病毒在不同种群感染宿主体内可发生变异和/或融合或融合人间、禽间、畜间交互作用人间、禽间、畜间交互作用甲型流感病毒甲型流感病毒 H 和和 N 抗原的宿主抗原的宿主什么是人禽流感？什么是人禽流感？ 人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今发现能直接感染人的禽流感病毒有：人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今发现能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7和和H9N2亚型毒株。而其中最引人关注的是亚型毒株。而其中最引人关注的是H5N1亚型禽流感病毒。亚型禽流感病毒。人感染高致病性禽流感（人感染高致病性禽流感（H5N1） 人感染高致病

6、性禽流感（人感染高致病性禽流感（H5N1）是指人感染）是指人感染H5N1亚型禽流感病毒后所致的疾病。亚型禽流感病毒后所致的疾病。由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒不易感。由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒不易感。传染源传染源主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。感染危险因素感染危险因素直接接触禽类，尤其是病死禽（如宰杀病死禽）直接接触禽类，尤其是病死禽（如宰杀病死禽）暴露于禽流感病毒

7、（暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的环境和活禽宰杀市场等）污染的环境和活禽宰杀市场等 与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关，但缺乏足够证据与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关，但缺乏足够证据 高危人群高危人群12岁以下儿童岁以下儿童与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群与病人密切接触者（包括医务人员）与病人密切接触者（包括医务人员）实验室研究人员实验室研究人员传播途径传播途径迄今为止尚未明确其具体的传播途径迄今为止尚未明确其具体的传播途径可能的传播途径可能的传播途径禽人传播禽人传播环境人传播环境人传播人人传播人人传播不明原因肺炎病例的不明原因肺炎病例的发现、报

8、告、会诊与排查发现、报告、会诊与排查肺炎肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。引起肺炎的病原体较多，如细茵、病毒、支原体、衣原体、真茵、寄生虫等。引起肺炎的病原体较多，如细茵、病毒、支原体、衣原体、真茵、寄生虫等。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为其共同临床表现。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为其共同临床表现。肺炎的明确诊断需要胸部肺炎的明确诊断需要胸部X光片；光片；4070的肺炎病人无需入院治疗。的肺炎病人无需入院治疗。不明原

9、因肺炎病例不明原因肺炎病例同时具备以下同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：发热（腋下体温发热（腋下体温38）；）；具有肺炎的影像学特征；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经规范抗菌药物治疗经规范抗菌药物治疗35天，病情无明显改善或呈进行性加重。天，病情无明显改善或呈进行性加重。其它不明原因肺炎其它不明原因肺炎聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的两周内发生的有流行病学相关性的2例或例或2例以上的不明原因肺炎病例

10、。例以上的不明原因肺炎病例。病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况 有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。为什么要监测不明原因肺炎为什么要监测不明原因肺炎及时发现、人禽流感病例；及时发现、人禽

11、流感病例；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。临床问诊与检查临床问诊与检查临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。进行病原学检查。病例就诊时，应主动询问相关流行病学史病例就诊时，应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象聚集性发病的现象特殊职业暴露特殊职业暴露动物和禽类接触动物和禽类接触旅行史旅行史不明原因肺炎不明原因肺炎同时具备以下同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎

12、病例：条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：（1）发热（腋下体温）发热（腋下体温38）；）；（2）具有肺炎的影像学特征；）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经规范抗菌药物治疗）经规范抗菌药物治疗35天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版版“社区获得性肺社区获得性肺炎诊断和治疗指南炎诊断和治疗指南”，详见附件，详见附件2），病情无明显改善或呈进行性加重。），病情无明显改善或呈进行性加重。聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有

13、流行病学相关性的两周内发生的有流行病学相关性的2例或例或2例以上的不明原因肺炎病例。例以上的不明原因肺炎病例。有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。细的流行病学调

14、查后予以判断。规范抗菌药物治疗2006版版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南”感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议1.1.易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素( (表表2)2)或存在某些合并症或存在某些合并症( (表表3)3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。2 2初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会

15、经济发展存在很大差异，病初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4 4的治疗建议仅是原的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。则性的，须结合具体情况进行选择。表 增加特定细菌感染风险的 危险因素特定细菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄年龄6510)10)；过去；过去1 1个月中广谱抗生素应用个月中广谱抗生素应用7d7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数；营养不良；外周血中性粒细胞计数11109 109 表 某些特定状

16、态下患者易感染的病原体 状态或合并症状态或合并症 易感染的特定病原体易感染的特定病原体 酗酒 肺炎链球菌肺炎链球菌( (包括耐药的肺炎链球菌包括耐药的肺炎链球菌) )、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属属吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体肺炎衣原体 患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体

17、、新型隐球菌鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素厌氧菌厌氧菌 结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等) 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 近期应用抗生素 耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 表表4 不同人群患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 （1）青霉素类）青霉素类(青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等)；（；（

18、2)多西环素多西环素（强力霉素）；（强力霉素）；（3）大环内酯类；（）大环内酯类；（4）第一代或第二）第一代或第二代头孢菌素；（代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）昔沙星等） 老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类内酰胺类/内内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴

19、舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类 需人院治疗、但不必收住的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 （1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射）静脉注射内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（舒巴坦）单用或联用

20、注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类 表表4 不同人群患者初始经验性抗感染治疗的建议（续）不同人群患者初始经验性抗感染治疗的建议（续）需入住的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射）静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫内酰胺酶抑制剂（如阿

21、莫西林西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南）厄他培南联合静脉注射大环内酯类联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有

22、抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类初始治疗后评价 初始治疗后初始治疗后484872h72h应对病情和诊断进行评价；应对病情和诊断进行评价；有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X X线胸片病灶吸收线胸片病灶吸收一般出现较迟；一般出现较迟；初始治疗初始治疗72h72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效。后症状无改善或一

23、度改善又恶化，视为治疗无效。 不明原因肺炎报告意识不明原因肺炎报告意识临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。特殊关注对象特殊关注对象传染性、聚集性或特殊职业暴露；传染性、聚集性或特殊职业暴露；重症、抗生素疗效不好；重症、抗生素疗效不好；具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者 如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断

24、。诊断。病例的发现与报告流程病例的发现与报告流程单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有病单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录例会诊记录医院专家组会诊后即可进行网络直报医院专家组会诊后即可进行网络直报单个：单个：12小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊不具备网络直报条件的医疗机构不具备网络直报条件的医疗机构立即向县疾控中心报告，立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡（以前方案为医院小时寄出传报卡（以前方案为医院6小时内电话报告县和卫生行政部门）小时内电话

25、报告县和卫生行政部门）由县及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门由县及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门病例的会诊与排查（病例的会诊与排查（1）各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查。各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查。县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织本级专家组会诊。小时内组织本级专家组会诊。省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即组织本级专家组会诊。省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即组织本级专家组会诊。病例的会诊与排查（病例

26、的会诊与排查（2）明确排除和人禽流感明确排除和人禽流感订正报告卡，报上级卫生行政部门备案订正报告卡，报上级卫生行政部门备案上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核不能明确排除或人禽流感不能明确排除或人禽流感立即报告上级卫生行政部门立即报告上级卫生行政部门地市级卫生行政部门地市级卫生行政部门24小时内、省级卫生行政部门立即组织专家组会诊小时内、省级卫生行政部门立即组织专家组会诊病例的会诊与排查（病例的会诊与排查（3）明确诊断为和人禽流感明确诊断为和人禽流感卫生部诊断卫生部诊断各省首例、散发、感染来源不明病例各省首例、散发、感染来源不明病例各省年度首例人禽流感病例各省年度首例人禽流感病例省级卫生行政部门诊断省级卫生行政部门诊断或人禽流感疑似或人禽流感疑似/临床诊断临床诊断/实验室确诊病例实验室确诊病例病例的会诊与排查（病例的会诊与排查（4）聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊书面会诊意见书面会诊意