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文档简介

1、 传染病病人调查管理登记表 一、病例的发现/报告情况 1. 病例的首次发现单位（具体到科室）： 1.1联系方式：（1）电话： 1.2发现时间：年 月 日 时 分 2. 首次报告单位： _ 报告人： _ 2.1 接到才器单位： 2.2 才器方式：电话（） 网络直报（ ) 其它（ ) 2.3 才器时间： 龙 E 月 日 时 分 2.4 才器疾病名称： 3. 首次报告时，是否进行网络直报：是（ ） 否（） 3.1若进行网络直报，报告单位为： 3.2报告时间：年 月 日 时 分 3.3报告疾病名称： 二、病例一般情况 1. 患者姓名： 家长姓名（若是儿童，请填写）： 2. 性别：男（ ） 女（ ） 3

2、. 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，则实足年龄： ） 4. 住址： 乡（街道）村（栋）组（单元）号 5. 学 习 或工作单位: _ 6. 联系电话: _ 7. 职业： _ 三、 病例的发病与就诊经过 1. 发病日期：年 月 日 2. 发病地点：家中（ ） 单位（ ） 其他（ 3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是（ ） 否（ ）不知道（ ） 3.1若自行服药，则服药种类： _ 4. 请填写以下就诊情况 就诊次数 第1次 第2次 第3次 四、病例的临床表现就诊单位 就诊日期 治疗大数 诊断结果 是否隔离 入住院时间 门诊/住院病历号 转归 1. 首发症状（描述）: 2. 流感样表现：

3、 口发热：体温（范围） C 持续时间： 口寒战 口咳嗽 口咳痰 口咽痈 口头痈 口鼻塞 口流涕 口肌肉酸痈 口关节酸痈 口乏力 口胸闷 口气促 呼吸困难 口腹泻 口结膜炎 3. 其它临床表现（描述）: 五、密切接触者情况 姓名 性别 与患者关系 联系电话 六、实验室检查 1. 血常规： 检查结果：WBC: X 109/L ; N % ; L % 2. X线检查： 检查结果： 3. 病原学和血活学检查： 标本类型 采集时间 检测结果 七、转归与取终诊断鬲况 是否转诊是（ ： 1. 转否（） 如是继续填写以下内容 一月 _ 日 转诊医生及联系电话 转诊单位用药情况： 接诊单位 _ 接诊单位用药情况： _ 接诊科室 _ 3. 最终诊断：确诊病例（）疑似病例（）临床诊断病例（ 4. 诊断单位： ）排除（） 5.转归： 好转（ 5.1若死亡，死亡日期 ）、痊愈（）、加重（）、死亡（） : 月 日 死亡原因： 八、病 人 随 访 随访日期 病 例 情 况 记 录 随访 调查人 治疗方式 病 情 进 展 方式 签名 注1、随访次数：一个最长潜伏期内每日访问一次 2、治疗方式：隔离治疗、居家观察 3

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