生活饮用水监督档案

1、生活饮用水监督档案单位 （盖章）地址 电话 目录1、单位基本情况表2、生活饮用水基本情况3、生活饮用水突发卫生事件处置领导小组4、许可材料内容：(按年度排列以下许可材料) 卫生许可证申请书； 企业名称预先核准通知书或营业执照复印件； 经营场所平面图； 卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建餐饮单位）； 基础卫生设施情况； 卫生管理体系或制度； 从业人员健康查体及卫生知识培训情况一览表（加盖体检、培训单位公章）； 法定代表人 业主或负责人资格证明； 房屋所有权或租赁证明 复印件； 生活饮用水卫生检测报告书， 卫生监督机构卫生审查意见书； 卫生行政部门要求申报的其他资料。5、基础卫生设施

2、6、生活饮用水水质检测报告7、生活饮用水单位卫生量化分级评分表8、日常卫生监督检查情况9、卫生监督处罚情况10、生活饮用水卫生被监督单位信息卡单位基本情况表 单位名称经营状况单位地址单位组织机构代码单位法人或负责人性别电话负责人（法人）身份证号码卫生负责人性别电话单位从业人员数持健康合格证明人数卫生许可证年度审验情况卫生许可证变更情况卫生许可证号许可项目饮用水卫生基本情况一、 基本情况饮用水单位： 地址：饮用水管理负责人： 联系电话：卫生管理人员： 联系电话： 从业人员数： 取得健康证明人数：二、 供水方式1、集中式供水：市政 乡镇 自建2、二次供水 3、分质供水 4、分散式供水 5、其他自建

3、集中式供水与二次供水卫生许可证：有 无自建集中式供水：水源类型：井水 河水 水库水 泉水 水源防护措施：井房 围墙/栏 水池饮水消毒：消毒方式: 氯化消毒 二氧化氯消毒 紫外线消毒 臭氧消毒投药方式：机械投加 人工投加三、水质监测本年度是否开展水质监测： 是 否 频次：水质监测结果：四、饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件： 是 否基础卫生设施1、是否有水质净化设施 是 否2、是否有水质消毒设施 是 否3、是否有水质检验室 是 否4、水质净化器设施是否运行正常 是 否5、水质消毒设施是否运行正常 是 否6、水质检验室设施是否正常 是 否14生活饮用水水质现场检测报告书被检测单位： 负责人：

4、电话： 检测日期： 年 月 日 项目微生物指标色臭味浑浊度肉眼可见物PH值氨氮mg/l亚硝酸盐氮mg/l总硬度mg/l总铁mg/l氯化物mg/l硫酸盐mg/l余氯mg/l氟化物mg/l六价铬mg/l砷mg/l氰化物mg/l汞mg/l镉mg/l铅mg/l钡mg/l硼mg/l正常值15不得有不得有3不得有6.58.50.514500.32502500.051.20.050.010.050.0010.0050.010.70. 5检测值无无无0无700.011800.3221600.2000000.0501卫生学评价： 共检测项 ，合格 项。 质量负责人（签名）： 说明：本报告仅对本次检测负责；仅作为

5、办理卫生许可证参考；本报告不得用于商业宣传。 检测人员（签名）： 检测单位（公章）生活饮用水单位卫生监督量化评分表供水单位名称：供水单位地址：法人代表：卫生负责人：检验负责人：从业人员总数：制水人员数：检验人员数：联系电话：传真：邮政编码：现供水量（立方米/日）：供水范围（km2）：供水人口（万人）：工艺流程简图：考核项目考核内容标准分考核分备注组织制度10分1建立健全生活饮用水卫生管理组织，有分管领导和专职或兼职饮用水卫生管理员，有文件。缺一项不得分。22备有有关生活饮用水的国家法律、法规、标准和规范。缺一项扣1分，扣完为止。23建立健全岗位卫生管理规章制度，建立档案并上墙。档案不全的，缺一

6、项扣1分，扣完为止。24制定切实可行的水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。缺一项扣1分，扣完为止。25卫生管理制度落实，有检查记录。缺一项不得分。2卫生管理24分1未经卫生部门审查验收，新建、扩建饮用水供水项目或擅自改变原有的建筑设计、布局流程和各项设施。符合其中一项不得分。22水厂持有有效卫生许可证，未超过许可范围经营，并每年复核1次。3直接从事供、管水人员经卫生知识培训合格并持有效健康证明上岗。有一人不符合要求扣4分，可累计，但最多不超过12分。44对取水、输水、净水、蓄水和配水等设施、管网加强质量管理，有定期防水、清洗、消毒和检修制度和操作规程，有文字记录。缺一项扣1分，扣完为止

7、45贮水设备定期清洗、消毒，有记录。26水源水质应符合有关国家生活饮用水水源水质的规定。当水质不符合国家生活饮用水水源水质规定时，不宜作为生活饮用水水源。若限于条件需加以利用时，应采用相应的净化工艺进行处理，处理后的水质应符合GB5749-2006生活饮用水卫生标准。47生活饮用水水源的保护区应按国家环境保护局、卫生部、建设部、水利部和地质矿产部颁发的生活饮用水水源保护区污染防治管理规定的要求，由环保、卫生、公安、城建、水利、地矿等部门共同划定生活饮用水水源保护区，报当地人民政府批准公布，供水单位应在防护地带设置固定的告示牌，落实相应的水源保护工作。具体按生活饮用水集中式供水单位卫生规范第十条

8、或者第十一条考核。有一项不符合要求扣2分，扣完为止。48采购与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料必须索取产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。有一种产品未索证扣2分，扣完为止。4环境卫生8分1厂区道路硬化，空地绿化、平整、无露土，环境整洁、无死角，有专人负责。有一项不符合要求扣1分，扣完为止。22厂区布局及工艺流程合理，必备功能间齐全。有一项不符合要求扣1分，扣完为止。23生产区、单位的泵站、沉淀池、清水池外围30米范围内均不得有：生活居住区；渗水厕所、渗水坑；堆放垃圾、废渣、粪便场所；铺设污水管道。其中一处不符合卫生要求扣1分，扣完为止4净化消毒设施14分1有生活饮用

9、水消毒设施并运转正常。2消毒采用专用持续消毒设备，且能有效运作，投药计量准确。消毒未采用专用持续消毒设备的，扣8分；采用专用持续消毒设备，但未能有效运作或投药计量不稳定、不准确的，扣8分。83水的净化设施能满足净水工艺要求，运作有效。44消毒剂能根据水质情况投加，有投加消毒剂和净水剂的记录。2水质检验38分1有专职检验人员，并持有相关的检验资格证书。不符合要求不得分。52按卫生标准要求开展水质检测，有相应的水质检验仪器设备并运转正常（包括无菌操作台），检验室不小于15平方米。其中必须开展浑浊度、色度、臭和味、肉眼可见物、细菌总数、总大肠菌群、余氯（城市供水单位还包括氨氮、耐热大肠菌群、CODM

10、n）指标的自检，其余项目可委托。检验室面积达不到要求扣2分；缺一项仪器设备或一设备不能正常运转扣2分；无无菌操作台扣4分；有一项不能自检扣4分，可累计，但最多扣分不超过20分。83检验室设有更衣室，无无菌操作间须设二次更衣，更衣室内置洗消水池（非手动式水龙头）、衣、鞋架。缺一项扣1分，扣完为止。34开展对水源水、出厂水、管网末梢水的水质检测，检测项目和频次符合GB5749-2006生活饮用水卫生标准要求，未能开展的检验项目应委托具有法定资质的水质检验机构进行检验。每频次少测一项扣3分，每个项目少测一次扣3分，扣完为止。155采样点的选择应符合卫生标准的要求。每少一个点扣1分，扣完为止。26水质

11、检验记录应当真实、完整，档案资料保存完好。37检验结果按要求每月上报。2水质质量6分1水质检测项目合格率应符合卫生标准的要求，合格率93%以上。32检查本年度有法定资质的水质检验机构出具的检验报告，出厂水和管网末梢水应合格。有一项不合格扣3分，可累计，但最多扣分不超过15分。3合计100说明：1. 表内标注“”为必备项目，若未达到必备项目中任何一项，则不予评定等级。2. 表内标注是关键监督项目，按内容扣分，如果该项标准分值扣完，则不能评为A级。3. 可以有合理缺项，但需标化。标化分=所得的分数/该单位应得的最高分数×100。4. 考核满分为100分，标化分90分为A级单位；70分-8

12、9分为B级单位；60分-69分为C级单位。结论：得分：标化分：企业陪同检查人：监督人员：   年月日年月日卫生监督处罚情况一、违法事实二、 处罚程序 1、简易程序 2、一般程序 3、听证程序三处罚决定1、责令限期改进 2、警告 3、罚款 罚款金额： 元4、其他四、结案情况1、自觉履行 2、强制执行 3、不作行政处罚五、行政处罚时间： 年 月 日生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址： 表号：卫统11表地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制20105号被监督单位经济类型代码：有效期至：2

13、012年一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称：证件号码：职工总数 从业人员数持健康合格证明人数日供水能力 吨供水人口数万人二、单位类别1集中式供水：城市 乡镇 2二次供水3涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种 ：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1地表水：江河 湖泊水库窖水其他2地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1混凝沉淀2过滤3消毒4深度处理5特殊处理六、检验能力1检验室：有无2检验员数3检验内容（可多选）

14、：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4可检项目项七、生产经营状况1营业2关闭八、卫生许可情况1卫生许可证号：2新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报 告 日 期： 农村集中式供水水厂情况登记表 单位名称： 法人代表/负责人： 地址： 电话： 建厂时间监测点编号监测类型水厂类型自检能力消毒情况水源类型水处理方式供水规模(吨/天)覆盖人口（人）枯水期丰水期枯丰水期水样合格率合计出厂水末梢水出厂水末梢水检测水样数合格水样数合格率（%）不合格项目检测水样数合格水样数合格率（%）不合格项目检测水样数合格水样数合格率（%）不合格项目检测水样数合格水样数合格