IgAN诊断及病情评估的生物标志物

1、IgAN诊断及病情评估诊断及病情评估的生物标志物的生物标志物解放军总医院解放军总医院6195例肾穿刺结果例肾穿刺结果 IgA肾病2178例，占全部肾活检病例的35%IgAN肾活检免疫荧光阳性的类型肾活检免疫荧光阳性的类型 100%IgA阳性，绝大多数伴有、轻链和C3阳性 解放军总医院2204例IgA肾病的免疫沉积类型：IgA+IgM+C3共沉积发生率最高，而且病理分级的加重，所占比例增加。主要内容主要内容 1.IgA肾病预后的因素 2. IgA肾病易感性及诊断线索的生物标记物 3.尿液无创性生物标记物在IgA肾病病情评估中的价值 4.血胱抑素C(Cystatin C)在IgA肾病病情评估中的价

2、值影响影响IgA肾病预后的因素肾病预后的因素临床指标临床指标 组织学指标组织学指标预后差的指标 预后差的指标 增龄 光镜改变 先发症状的持续 球囊粘连和新月体 大量蛋白尿 小球硬化，小管萎缩 BMI增高 间质纤维化，血管壁增厚预后好的指标 免疫荧光 单纯反复肉眼血尿 毛细血管襻IgA沉积 电镜不影响预后的指标 系膜溶解，GBM异常 性别，种族，血清IgA水平 预后好的指标 轻微光镜异常 原发性原发性IgA肾病临床和病例的预后因素肾病临床和病例的预后因素强强 血肌酐增高，大量蛋白尿 广泛性的球性/节段性肾小球硬化和/或显著的小管间质损害或肾小 球和肾小管间质损害积分增高或Lee或Haas级或级中

3、中 高血压，明显的管外增殖弱弱 老龄，男性 无反复发作性血尿 弥漫的系膜细胞增殖和基质增多 小动脉玻璃样变 IgA在周围毛细血管襻沉积中国中国IgA肾病的预后影响因素肾病的预后影响因素 高血压、高血压家族史、肾功能损害、蛋白尿、组织病理分级是影响IgA肾病存活的独立危险因素。 解放军总医院肾科多年的研究结果显示，IgA肾病的进展与肾间质损害、高血压、高尿酸血症、增龄、肾内动脉病变等密切相关。 蛋白尿肾功能不全、肾小球硬化、新月体形成和间质纤维化是影响IgA肾病肾存活的独立危险因素。慢性肾脏病进展因素分类慢性肾脏病进展因素分类 根据是因果关系还是伴随关系分为：n危险因素（risk facters

4、）：因果关系n危险标志(risk markers)：伴随关系 根据是否可以调控或变更分为：n不可控的因素（Non- modifible facters ）n可控性因素（Modifible facters）不可控性的因素不可控性的因素 不可控性的因素包括遗传、种族、年龄和性别等 有依据显示，老年人、男性、非洲美国人慢性肾脏病患者的进展比较快。 肾脏本身的不可控性的因素包括全球硬化IgA肾病可控性的进展因素肾病可控性的进展因素 肾缺血 肾中毒 感染 妊娠 高血压 蛋白尿 不良的生活习惯 细胞增殖 炎细胞浸润主要内容主要内容1.IgA肾病预后的因素2.IgA肾病易感性及诊断线索的生物标志物l 血清低

5、半乳糖血清低半乳糖IgA1测定鉴别测定鉴别IgA肾病的临床价值肾病的临床价值l IgA1分子2，6唾液酸水平l IgA肾病新的特异性生物标志物3尿液无创性生物标志物在IgA肾病病情评估中的价值4血Cystatin C在IgA肾病病情评估中的价值IgA1-血凝集素结合试验可作为血凝集素结合试验可作为IgA肾病无创性的诊断指标之一肾病无创性的诊断指标之一 IgA肾病患者血清及沉积于肾小球系膜区IgA1分子O-糖链末端半乳糖缺失，N-乙酰半乳糖胺暴露增加。血清凝集素HAA-IgA1水平认为可以作为IgA肾病的无创诊断方法 与健康人相比，IgA肾病患者血凝集素-IgA1的水平增高 以此作为诊断指标，其

6、敏感性76.5%，特异性94%；阳性预测值88.6%，阴性预测值78.9%血清低半乳糖血清低半乳糖IgA1测定鉴别测定鉴别IgA肾病肾病的临床价值的临床价值研究对象2006年10月2007年10月肾穿刺确诊的原发性肾脏病患者180例入选标准经肾穿刺活检确诊的原发性肾小球疾病患者18岁年龄70岁非透析患者血清低半乳糖血清低半乳糖IgA1测定鉴别测定鉴别IgA肾病肾病的临床价值的临床价值 研究对象 剔除标准 除外系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙型肝炎、肝硬化等疾病所致继发性肾损害 除外合并有糖尿病患者 除外入院前三月有激素或其他免疫抑制剂治疗者 研究结果表明IgA肾病患者血清中血清低半乳糖IgA1的

7、含量较其他原发性肾病组及对照组明显升高。目前研究发现IgA肾病患者血清及沉积于肾小球系膜区IgA1分子的糖链结构发生了变化，其改变主要是o-糖链末端半乳糖缺失，N-乙酰半乳糖胺暴露增加。国外研究测定健康人与IgA肾病患者血清HAA-IgA1水平，认为可以作为高加索人种肾病的无创诊断方法。用ELISA法检测不同原发性肾小球疾病患者血清低半乳糖IgA1，发现IgA肾病患者血清HAA-IgA1水平高于健康对照者，同时高于其他原发性肾小球疾病患者，如：非IgA系膜增生性肾炎患者，从而为IgA肾病与非IgA系膜增生性肾炎的鉴别诊断提供了血清学依据。IgA1分子分子2，6唾液酸水平降低是唾液酸水平降低是I

8、gAN发生发发生发展的生物标志物之一展的生物标志物之一 血异常糖基化的IgA1被认为是IgAN的启动事件，与其发病有关 IgAN的患者中，2，6SA的水平比正常对照组和非IgAN的肾小球肾炎明显降低 IgAN患者血中IgA1的2，6SA水平降低，肾脏存活率明显降低 IgAN患者血中IgA1的2，6SA水平降低，与IgAN患者的预后有关，可作为IgAN预后差的预测因子IgA肾病新的特异性的生物标志物肾病新的特异性的生物标志物 IgA1铰链区228位苏氨酸和/或230位丝氨酸残基新的抗原决定簇 血清半乳糖缺陷的IgA水平升高 尿中IgA-IgG免疫复合物水平升高 尿中IgA、IgG浓度增高IgA肾

9、病患者肾病患者CD19阳性阳性CD5阳性阳性B水平增高水平增高 CD19+、CD5+、B细胞是产生IgA的重要细胞可导致严重的自身免疫性疾病，在IgA肾病中起重要作用 从未治疗的IgA肾病患者外周血、腹水、肾组织中分离出的CD19+、CD5+、B细胞水平明显高于正常人 与对照组相比， CD19+、CD5+、B细胞IgA表达水平增高、产生IFN-Igg更多，对CD95L诱导凋亡的耐受力增强IgA肾病患者血清分泌型肾病患者血清分泌型IgA增增高高IgA肾病患者血清分泌型IgA较对照组明显增高；局灶增殖硬化型IgA肾病比轻度系膜增生型IgA肾病， 血清分泌型IgA明显增高；血清分泌型IgA与血肌酐、

10、尿蛋白明显相关；部分患者分泌型IgA与IgA、MBL（甘露糖结合凝集素）、C4d共沉积。尿液无创性生物标记物在尿液无创性生物标记物在IgA肾病病情评估中的价值肾病病情评估中的价值白细胞介素白细胞介素-6（IL-6）v白细胞介素-6（IL-6）是众多细胞因子网络中的重要因子之一，肾脏系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞等固有细胞、以及肾脏浸润细胞如淋巴细胞、单核巨噬细胞均能分泌，近年来诸多研究表明，白细胞介素-6（IL-6）在慢性肾小球疾病免疫发生机理和加速肾脏硬化中起重要作用。v有研究认为IgAN病人尿中白细胞介素-6（IL-6）水平可以反映肾小球系膜增殖程度；也有研究认为IgAN病人尿中白细胞介素-

11、6（IL-6）水平可以评估肾衰危险率，可以作为长期肾功能的预测指标。白细胞介素白细胞介素-18（IL-18） 白细胞介素-18（IL-18）是一主要由单核-巨噬细胞分泌的炎症因子，肾间质浸润的单核细胞以及肾小管上皮细胞本身均可表达分泌IL-18，近年来许多研究表明原发性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等多种慢性肾脏疾病均有IL-18表达分泌的异常。 也有研究发现IL-18水平与肾脏病人病理新月体形成比例、以及尿蛋白量等指标有相关性，随着应用免疫抑制剂控制病情，尿IL-18水平也会明显下降，因此认为尿IL-18水平可以作为判断肾病急性进展的标志转化生长因子转化生长因子-1（TGF -1 ） 转化生长因子-

12、1（TGF -1 ）是目前公认的肾脏促纤维化因子，在促进肾脏系膜细胞增殖以及肾间质纤维化中起重要作用 有研究发现IgA肾病病人尿中转化生长因子-1（TGF -1 ）水平与系膜增殖程度、间质纤维化程度有关、也有研究认为IgA肾病病人尿中转化生长因子-1（TGF -1 ）水平与新月体形成比例有关，经激素治疗后，尿TGF -1 水平会明显下降，可以反映激素治疗的疗效肾损伤分子肾损伤分子-1（KIM-1） 肾损伤分子-1（KIM-1）是一种跨膜糖蛋白，属于免疫糖蛋白基因超家族。KIM-1在正常肝、肾、脾微量表达，而在受损后再生的近曲小管上皮细胞中表达显著增强。是一种检测早期肾损害的生物学标志物。 近期

13、的研究发现，多种类型肾病的KIM-1表达及尿KIM-1水平均明显增高，包括：IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等。KIM-1表达及尿KIM-1水平与肾脏纤维化程度、肾间质炎细胞浸润程度呈正相关、与肾功能呈负相关。 为探讨多种生物标志物与IgA肾病临床病理的关系，解放军总医院检测分析了三组患者尿中IL-6 IL-8 KIM-1 TGF-1的浓度及意义IgA肾病组 115例 IgA肾病Lee氏-级（IgAN轻组） 15例 IgA肾病Lee氏级（IgAN中组） 63例 IgA肾病Lee氏-级（IgAN重组） 37例健康对照组 30例非IgA肾病对照组(疾病对照组） 30例（

14、包括轻微病变8例；微小病变11例；膜性肾病11例）三组间尿液无创性标记物水平的比较三组间尿液无创性标记物水平的比较 各组尿液中均可检测出各项无创性标记物水平 IgA肾病组患者的尿IL-6、IL-8、KIM-1、TGF-水平均较健康对照组显著性增高 IgA肾病组尿IL-6、IL-8、KIM-1、TGF-水平较疾病对照组高尿尿NGAL是早期预测是早期预测IgAN小管间小管间质损害的生物标记物质损害的生物标记物 在IgA肾病Lee氏级，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平和NGAL/肌酐值显著升高，与进行性肾小球系膜增殖、小管间质损伤密切相关。 与尿NAG的水平相比，尿中NGAL的水平

15、升高更明显，当IgA肾病Lee氏级时，NAG的水平尚无变化时，NGAL就能检测到升高。持续足细胞尿是持续足细胞尿是IgA肾病进展的肾病进展的标志标志 足细胞从尿中丢失形成足细胞尿，是肾小球疤痕的原因之一。 IgA肾病及紫癜性肾炎患者，持续足细胞尿，意味着疾病的进展。血血Cystatin C在在IgA肾病病情评估中的肾病病情评估中的价值价值 入选标准： 2007年12月-2008年4月首次经肾组织活检诊断为IgA肾病的成年病人 排除标准： 同时伴有糖尿病、甲状腺疾病、其他系统慢性疾病的IgAN病人 过敏性紫癜、SLE、肝炎等疾病引起的继发性IgAN病人 肾穿刺前1月内用激素或免疫抑制剂治疗的病人

16、 肾组织活检标本肾小球数少于6个IgAN病人分组情况 IgA肾病组 GFR IgA肾病组组 46例 60GFR89组 26例 30GFR59 组 18例 GFR30组 6例 非IgA肾病组（疾病对照组，肾功能正常，GFR 90）25例，包括轻微病变8例，微小病变7例，膜性肾病10例 健康对照组不同程度不同程度GFR的的IgAN患者血患者血Cystatin的对应的对应值及与对照组比较值及与对照组比较分组 n 男女比例 年龄 血Cystatin值健康对照组 30例 1：1 32.078.49 0.71 0.10疾病对照组 25例 1：1.5 37.30 13.62 0.91 0.19*IgAN按照GFR分组：肾功正常组 46例 1.88：1 30.61 9.28 0.93 0.22*肾功轻度损害组 26例 1.89：1 36.32 13.30 1.27 0.33*肾功中度损害组 8例 1：1.25 42.89 13.35 1.65 0.51*肾功重度损害组 6例 1：1 37.501 6.06 2.82 1.02*表明与健康对照组相比P0.05不同肾功分组血不同肾功分组血CystatinC、血、血肌酐异常检出率肌酐异常检出率 分 组 血CystatinC值 血肌酐值 异常/正常 异常/正常 肾功正常组 13/46* 0/46 肾功轻度损害组 23/26*