中心静脉置管宋依恒课件

1、中心静脉置管中心静脉置管 ICU 厉宏、宋依恒厉宏、宋依恒中心静脉置管宋依恒中心静脉置管中心静脉置管 中心静脉置管的背景中心静脉置管的背景 中心静脉置管的分类、途径中心静脉置管的分类、途径 中心静脉置管操作与护理中心静脉置管操作与护理 中心静脉置管并发症及预防处理中心静脉置管并发症及预防处理中心静脉置管宋依恒中心静脉置管的背景中心静脉置管的背景 定义：定义：中心静脉置管（中心静脉置管（CVC）是经过皮肤）是经过皮肤 直直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。中心静脉置管宋依恒中心静脉置管背

2、景中心静脉置管背景 优点：优点：中心静脉因其管径粗（如上腔静脉长中心静脉因其管径粗（如上腔静脉长6-8cm)、血、血流速度快、血流量大、插入导管长度相对较短、穿刺成功流速度快、血流量大、插入导管长度相对较短、穿刺成功率高，不受输入液浓度与率高，不受输入液浓度与PH值的限制、输入的液体很快值的限制、输入的液体很快被血液稀释，而不引起对血管壁的刺激，血管并发症少的被血液稀释，而不引起对血管壁的刺激，血管并发症少的优点，已被广泛用于输入静脉高营养、化疗药物、大量输优点，已被广泛用于输入静脉高营养、化疗药物、大量输血、补液及中心静脉压的测定。血、补液及中心静脉压的测定。中心静脉置管宋依恒中心静脉置管背

3、景中心静脉置管背景缺点：缺点：易并发置管相关性感染、败血症、气胸、出血易并发置管相关性感染、败血症、气胸、出血据报道，发生与中心静脉导管相关性血流感染率（据报道，发生与中心静脉导管相关性血流感染率（CRBSI)在在3%-5%,由此导致患者住院时间延长（最长至由此导致患者住院时间延长（最长至22d）、费用增加。尽管随着操）、费用增加。尽管随着操作技术的不断改进、导管材料的不断更新，作技术的不断改进、导管材料的不断更新，CRBSI有所下降，但相对有所下降，但相对来讲仍然较高，发生与内、外科的感染率平均为来讲仍然较高，发生与内、外科的感染率平均为3.25/1000导管置管导管置管日，对于置管超过日，

4、对于置管超过5d以上的患者更应警惕感染的发生。以上的患者更应警惕感染的发生。中心静脉置管宋依恒中心静脉置管的分类、途径中心静脉置管的分类、途径中心静脉置管宋依恒中心静脉置管的分类、途径中心静脉置管的分类、途径 按置管途径分类：按置管途径分类： 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 股静脉股静脉 按时间长短分类：按时间长短分类： 临时性中心静脉置管法临时性中心静脉置管法 半永久中心静脉置管法半永久中心静脉置管法中心静脉置管宋依恒颈内静脉置管颈内静脉置管优点优点: 1.可获得满意的血流量。可获得满意的血流量。 2.较少发生因刺破胸膜而发生威胁生命的较少发生因刺破胸膜而发生威胁生命的 血气胸、感染

5、、狭窄、血栓等并发症。血气胸、感染、狭窄、血栓等并发症。缺点：缺点： 1.置管后颈部活动略受限制置管后颈部活动略受限制 2.局部易形成血肿，适当压迫局部易形成血肿，适当压迫 即可。即可。中心静脉置管宋依恒颈内静脉置管颈内静脉置管 右颈内静脉：因右侧无胸导管，右颈内静脉至头右颈内静脉：因右侧无胸导管，右颈内静脉至头臂静脉入上腔静脉几乎为一直线，置管更为方便，臂静脉入上腔静脉几乎为一直线，置管更为方便，且右侧胸膜顶部较左侧低。且右侧胸膜顶部较左侧低。中心静脉置管宋依恒锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 适应症：用于颈短、颈动脉搏动不明显，适应症：用于颈短、颈动脉搏动不明显，颈内静脉位置难以定位的患者，以

6、及心衰颈内静脉位置难以定位的患者，以及心衰或呼吸困难，不能平卧的患者或呼吸困难，不能平卧的患者。中心静脉置管宋依恒锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 缺点：缺点：静脉位置较深，距离右心房和胸膜顶位置静脉位置较深，距离右心房和胸膜顶位置近，可能发生威胁生命的血气胸，穿刺者技术要近，可能发生威胁生命的血气胸，穿刺者技术要求高求高中心静脉置管宋依恒股静脉置管股静脉置管优点：优点： 1. 易插管易插管 2.威胁生命的并发症少。威胁生命的并发症少。缺点：缺点： 1.处于会阴部，易污染、处于会阴部，易污染、感染率高。感染率高。 2.一般为临时置管，建议一般为临时置管，建议两周内拔除。两周内拔除。 中心静脉置管宋

7、依恒中心静脉置管操作与护理中心静脉置管操作与护理中心静脉置管宋依恒操作要点操作要点 置管前：置管前： 术前评估，解释，患者或家属签字术前评估，解释，患者或家属签字 备齐用物备齐用物 选择正确的穿刺部位及体位选择正确的穿刺部位及体位 置管中：置管中： 严格遵守无菌原则严格遵守无菌原则 熟练掌握穿刺部位的解剖位置熟练掌握穿刺部位的解剖位置中心静脉置管宋依恒置管物品准备置管物品准备 无菌穿刺包（无菌治疗巾、 探针、导丝、CVC管、 扩皮器等） 弯盘、复合碘、镊子等 无菌手套 无菌纱布或薄膜敷贴 0.9%NS和利多卡因 5ml注射器中心静脉置管宋依恒操作步骤操作步骤1体位体位去枕仰卧，头偏向对侧，肩下

8、垫薄枕去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕 仰卧位，膝关节微曲，髋关节稍外展外旋仰卧位，膝关节微曲，髋关节稍外展外旋2常规消毒穿刺皮肤常规消毒穿刺皮肤3开包、戴无菌手套、铺洞巾开包、戴无菌手套、铺洞巾4备穿刺针及导管（注入肝素稀释液）备穿刺针及导管（注入肝素稀释液）5局部浸润麻醉病试穿局部浸润麻醉病试穿6穿刺推液，置导丝退穿刺针穿刺推液，置导丝退穿刺针7扩张，置导管，退导丝扩张，置导管，退导丝8撤洞巾撤洞巾9缝针固定，透明敷贴覆盖缝针固定，透明敷贴覆盖10接输液或用无菌纱布包扎接输液或用无菌纱布包扎 中心静脉置管宋依恒中心静脉置管并发症及预防处理中心静脉置管并发症及预防处理中心静脉置管宋依恒中心静

9、脉置管的并发症中心静脉置管的并发症 早期并发症早期并发症 误穿入锁骨下动脉、血（气）胸、肺栓塞、臂丛误穿入锁骨下动脉、血（气）胸、肺栓塞、臂丛神经损伤、误伤上腔静脉引起纵隔出血、引导钢神经损伤、误伤上腔静脉引起纵隔出血、引导钢丝插入过深可致心率失常等。丝插入过深可致心率失常等。 远期并发症远期并发症 1.导管功能不良导管功能不良 2.导管感染导管感染（并发症的发生与所选的中心静脉有关）（并发症的发生与所选的中心静脉有关） 中心静脉置管宋依恒导管功能不良的定义导管功能不良的定义 回抽无血流或血流速度回抽无血流或血流速度200ml/min, 连续连续3次血液透次血液透析导管血流量小于析导管血流量小

10、于200ml/min, 或需要使用尿激酶或需要使用尿激酶才能保持导管血流通畅者称之为导管功能不良才能保持导管血流通畅者称之为导管功能不良。 常有机械因素引起，采用物理手段，包括调整导管常有机械因素引起，采用物理手段，包括调整导管位置，重新置换导管等。位置，重新置换导管等。中心静脉置管宋依恒导管功能不良的种类 导管因素：导管位置不良、弯曲或扭曲过度；还包导管因素：导管位置不良、弯曲或扭曲过度；还包括括CUFF导管滑出皮外、导管破损和导管扭曲。导管滑出皮外、导管破损和导管扭曲。 血栓形成（包括导管内血栓，导管周围血栓和静脉血栓形成（包括导管内血栓，导管周围血栓和静脉内血栓的形成）内血栓的形成） 纤

11、维鞘形成纤维鞘形成 中心静脉狭窄中心静脉狭窄中心静脉置管宋依恒导管功能不良的处理导管功能不良的处理 预防性导管肝素封管、遵医嘱正确使用某些溶栓预防性导管肝素封管、遵医嘱正确使用某些溶栓药物也是重要的护理内容。多数研究采用尿激酶药物也是重要的护理内容。多数研究采用尿激酶封管或经导管持续泵入法，取得肯定疗效，且无封管或经导管持续泵入法，取得肯定疗效，且无明显不良反应。明显不良反应。中心静脉置管宋依恒 指南建议：指南建议： 使用尿激酶溶栓、首先尝试抽吸堵塞的导管腔，使用尿激酶溶栓、首先尝试抽吸堵塞的导管腔，接着用接着用5ml注射器把浓度为注射器把浓度为5000u/ml的尿激酶缓的尿激酶缓慢注入导管中

12、，约慢注入导管中，约1.5ml，以刚好充盈导管为准。，以刚好充盈导管为准。每隔每隔10min,追加追加0.5ml,共共2次，使尿激酶流送至导次，使尿激酶流送至导管远端，接触到血栓。最后再次抽取导管，若仍管远端，接触到血栓。最后再次抽取导管，若仍未溶栓，可重复上述步骤。未溶栓，可重复上述步骤。中心静脉置管宋依恒血栓形成的处理血栓形成的处理 尿激酶的使用方案有许多：尿激酶的使用方案有许多： 配成尿激酶浓度配成尿激酶浓度1万万u/ml,依动静脉导管容量注入依动静脉导管容量注入导管内，保留导管内，保留20-30min,回抽被溶解的血凝块，回抽被溶解的血凝块，无效时可重复无效时可重复2-3次；次； Da

13、ugirdas 建议尿激酶建议尿激酶5000u/ml,与肝素盐水同与肝素盐水同时应用；时应用； Twardowskin等提出透析过程中给予大剂量尿激等提出透析过程中给予大剂量尿激酶的方案；酶的方案； 国内叶朝阳应用国内叶朝阳应用2-3万万u/ml与肝素盐水同时应用；与肝素盐水同时应用；中心静脉置管宋依恒中心静脉置管中心静脉置管最常见、最主要的并发症最常见、最主要的并发症感染感染 感染的因素：感染的因素： 导管消毒不彻底导管消毒不彻底 穿刺过程中无菌操作不严格穿刺过程中无菌操作不严格 术后护理不当术后护理不当 导管留置过久？导管留置过久？中心静脉置管宋依恒导管相关性感染临床表现导管相关性感染临床

14、表现 置管患者出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局置管患者出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，常考虑中心静脉导管感染。部压痛和炎症等，常考虑中心静脉导管感染。 分类分类 导管局部感染；导管局部感染； 中心静脉留置导管感染；中心静脉留置导管感染； 导管相关性菌血症。导管相关性菌血症。中心静脉置管宋依恒感染相关因素感染相关因素 大量研究证实，病原菌中大量研究证实，病原菌中81.9%为为G+球菌，球菌，18.1%为为G-杆菌，最常见的杆菌，最常见的G+致病菌为金葡菌、致病菌为金葡菌、表葡菌、腐生葡菌（可占表葡菌、腐生葡菌（可占75%） 感染因素有：感染因素有： 中心静脉导

15、管死腔结构中心静脉导管死腔结构 保护屏障破坏保护屏障破坏 留置时间留置时间？ 异物反应异物反应？ 置管途径置管途径？中心静脉置管宋依恒感染的预防感染的预防 置管部位的选择：置管部位的选择： 优先考虑的中心静脉为颈内静脉，其次才是锁骨优先考虑的中心静脉为颈内静脉，其次才是锁骨下静脉或股静脉；下静脉或股静脉； 掌握原则，中心静脉的临时置管留置时间越短越掌握原则，中心静脉的临时置管留置时间越短越好；好； 最好使用抗感染导管可选择涤纶套中心静脉导管最好使用抗感染导管可选择涤纶套中心静脉导管和银质导管（指南推荐？）和银质导管（指南推荐？）中心静脉置管宋依恒感染的预防感染的预防 最大保护屏障：最大保护屏障

16、： 1.插管时严格无菌操作，病人插管时严格无菌操作，病人应该去手术室在无应该去手术室在无 菌环境下操菌环境下操作，使用最大保护屏障，戴口作，使用最大保护屏障，戴口罩、帽子、无菌手套、洞巾、罩、帽子、无菌手套、洞巾、隔离衣。隔离衣。 2.接管时要注意导管开口的严格接管时要注意导管开口的严格消毒和无菌操作。消毒和无菌操作。 3.无菌操作、抗生素封管、缩短无菌操作、抗生素封管、缩短置管时间，对其他方面有效控置管时间，对其他方面有效控制也可以明显降低感染率。制也可以明显降低感染率。中心静脉置管宋依恒感染的预防感染的预防 导管留置期间护理很重要导管留置期间护理很重要 消毒方法消毒方法中心静脉置管宋依恒感

17、染的治疗感染的治疗 一旦确诊中心静脉留置导管感染，应根据感染部一旦确诊中心静脉留置导管感染，应根据感染部位、有无合并脓毒血症表现和菌血症分别施治。位、有无合并脓毒血症表现和菌血症分别施治。中心静脉置管宋依恒感染的治疗感染的治疗 出口处感染出口处感染 加强导管出口处的换药，保证出口处脓性分泌物加强导管出口处的换药，保证出口处脓性分泌物引流通畅，局部抗生素选择可选用针对阳性球菌引流通畅，局部抗生素选择可选用针对阳性球菌的药膏，包括莫匹罗星软膏、金霉素药膏等。的药膏，包括莫匹罗星软膏、金霉素药膏等。中心静脉置管宋依恒感染的治疗感染的治疗 隧道感染隧道感染 对于合并全身症状的隧道感染，一般使用抗生素对

18、于合并全身症状的隧道感染，一般使用抗生素三周和拔除导管，并新建隧道治愈率达三周和拔除导管，并新建隧道治愈率达75%。未。未避免局部感染的播散，最好选择其他部位重新置避免局部感染的播散，最好选择其他部位重新置管或等感染控制后重新置管。管或等感染控制后重新置管。中心静脉置管宋依恒感染的治疗感染的治疗 导管相关性菌血症导管相关性菌血症 国外比较一致的治疗意见是立即排除导管，静国外比较一致的治疗意见是立即排除导管，静脉使用抗生素脉使用抗生素3周，等体温恢复正常后重新置管，周，等体温恢复正常后重新置管，治愈率可达治愈率可达86.5%。中心静脉置管宋依恒感染的治疗感染的治疗 导管相关性菌血症导管相关性菌血症 国内的经验：由于菌血症与导管相关，我们采用国内的经验：由于菌血症与导管相关，我们采用细菌敏感的抗生素直接从双腔导管缓慢注入，维细菌敏感的抗生素直接从双腔导管缓慢注入，维持管腔内较高的血药浓度，结束后采用肝素联合持管腔内较高的血药浓度，结束后采用肝素联合庆大霉素封管，基本上能控制感染、避免拔除带庆大霉素封管，基本上能控制感染、避免拔