β受体阻滞剂与CCB的临床应用

1、汇报时间： 2016.11.161定义2分类3药理学特性4临床应用-受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂能选择性的结合能选择性的结合肾上腺素能受肾上腺素能受体，竞争性、可逆性拮抗体，竞争性、可逆性拮抗肾上肾上腺素能刺激物对各器官的作用的腺素能刺激物对各器官的作用的一类药一类药是一类选择性阻滞钙通道，抑是一类选择性阻滞钙通道，抑制细胞外制细胞外CaCa2+2+内流，降低细胞内流，降低细胞内内CaCa2+2+浓度的药物浓度的药物, , 又称钙拮又称钙拮抗药抗药定义定义受体阻滞剂的发展受体阻滞剂的发展第一个第一个受体受体阻滞剂阻滞剂普奈洛普奈洛尔尔上市上市 James BlackJames

2、Black博士发现抑博士发现抑制肾上腺素和去甲肾上腺制肾上腺素和去甲肾上腺素能够减少心绞痛和心脏素能够减少心绞痛和心脏事件事件James BlackJames Black博士博士荣获诺贝尔生理学荣获诺贝尔生理学奖奖ESC ESC 专家共识专家共识受体阻滞剂受体阻滞剂, ,用于用于高血压高血压 冠心病冠心病慢性心衰慢性心衰 心率失常心率失常 1956-19581956-1958196419641988198820042004分类分类献1、非选择性阻断 受体 普萘洛尔2、选择性阻断 1受体 美托洛尔、比索洛尔、 阿替洛尔3、非选择性阻断 1 和 2 受体 、同时阻断受体 卡维地洛、拉贝洛尔、 阿罗

3、洛尔1、脂溶性阻滞剂 美托洛尔2、水溶性阻滞剂 阿替洛尔3、水脂双溶性阻滞剂 比索洛尔1、有内源性拟交感活性 拉贝洛尔2、无内源性拟交感活性 普萘洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔、比索洛尔、 阿罗洛尔、卡维地洛受体选择性的不同药代动力学特征内源性拟交感活性选药理学特性药理学特性药物药物脂溶性脂溶性半衰期（半衰期（h）主要消除器官主要消除器官用法用量（用法用量（mg）选择性选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔水溶性6-9肾50-100,bid比索洛尔水脂双溶9-12肝、肾2.5-10,qd美托洛尔脂溶性3-4肝6.25-50,bid-tid非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔脂溶性2-3肝30

4、-90，tid索他洛尔水脂双溶5-8肾80-160,bid噻吗洛尔脂溶性4-5肝10-20，bid兼有兼有受体阻滞剂受体阻滞剂拉贝洛尔水溶性平均5.5肝100-200,bid-tid卡维地洛水脂双溶6-7肝12.5-50，bid阿罗洛尔水脂双溶10-12肝、肾10-15,bid临床应用临床应用高血压高血压1234冠心病冠心病心律失常心律失常慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床应用临床应用高血压高血压高血压高血压 不同程度高血压，尤其心率较快中青年患者，或高血压合并不同程度高血压，尤其心率较快中青年患者，或高血压合并快速性心律失常快速性心律失常 冠心病冠心病 （心绞痛、心肌梗死）（心绞痛、心肌梗死） 慢

5、性心衰慢性心衰 高交感活性增高高交感活性增高 高动力状态高动力状态 青光眼青光眼 妊娠妊娠部分部分 受体阻滞剂会对糖、受体阻滞剂会对糖、脂代谢产生影响，同时也会脂代谢产生影响，同时也会对心脏传导系统、中枢神经对心脏传导系统、中枢神经系统等造成不同程度影响，系统等造成不同程度影响，因此限制了老年患者的临床因此限制了老年患者的临床应用范围应用范围高血压高血压受体阻滞剂在老年高血压治疗中存在以下问题：受体阻滞剂在老年高血压治疗中存在以下问题：1 1、老年人已有心博出量少、心率慢、周围血管阻力高的血流动力学特点，、老年人已有心博出量少、心率慢、周围血管阻力高的血流动力学特点，而而B-B-受体阻滞剂可进

6、一步减少心博出量、减慢心率、增加周围血管阻力；受体阻滞剂可进一步减少心博出量、减慢心率、增加周围血管阻力；2 2、老年人收缩期高血压相对突出，而、老年人收缩期高血压相对突出，而- -受体阻滞剂对老年人收缩压的影受体阻滞剂对老年人收缩压的影响小；响小；3 3、老年人高血压时胰岛素抵抗增加、葡萄糖耐量下降、脂质异常较常见，、老年人高血压时胰岛素抵抗增加、葡萄糖耐量下降、脂质异常较常见，而而- -受体阻滞剂可增加糖尿病风险、增加甘油三酯及降低高密度脂蛋白受体阻滞剂可增加糖尿病风险、增加甘油三酯及降低高密度脂蛋白高血压高血压地区现状高血压高血压地区现状优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推

7、荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂 冠心病冠心病 是通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长是通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长 心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解 日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。日常活动或运动状态的心肌缺血

8、发作，提高生活质量。 可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的 急性期病死率和各种心血管事件发生率。急性期病死率和各种心血管事件发生率。 对控制症状、改善近远期预后质量均有重要的临床价值对控制症状、改善近远期预后质量均有重要的临床价值冠心病冠心病地区现状 稳定性冠心病：稳定性冠心病：包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性MIMI， 须应用须应用受体阻滞剂，受体阻滞剂，伴陈旧性伴陈旧性MIMI、心力衰竭或高血压者优先使用、心力衰竭或高血压者优先使用。对对 无禁忌证

9、的急性心无禁忌证的急性心肌梗死患者，应在急性心肌梗死发病肌梗死患者，应在急性心肌梗死发病24h24h以内早期应用以内早期应用 受体阻滞剂受体阻滞剂 急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：亦须使用亦须使用受体阻滞剂，通常应用口服制剂。当急性受体阻滞剂，通常应用口服制剂。当急性 冠冠 脉脉 综合征急性期情况紧急和严重时，可考虑使用静脉制剂，如患者综合征急性期情况紧急和严重时，可考虑使用静脉制剂，如患者 出现出现STST段抬高心肌梗死伴剧烈缺血性胸痛或显著高血压，以及不稳定性段抬高心肌梗死伴剧烈缺血性胸痛或显著高血压，以及不稳定性 心绞痛和非心绞痛和非STST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血压，且其他处理未能缓

10、解时。段抬高心肌梗死伴胸痛和高血压，且其他处理未能缓解时。 心律失常心律失常 通过通过 受体阻滞剂与儿茶酚胺竞争心脏的受体阻滞剂与儿茶酚胺竞争心脏的 受体，进而可阻断儿茶酚受体，进而可阻断儿茶酚胺对心脏胺对心脏 受体介导的正性肌力作用，发挥对心脏的直接电生理作用，抑受体介导的正性肌力作用，发挥对心脏的直接电生理作用，抑制异位起搏点自律性，减慢房室传导，延长房室结不应期，增加心电稳制异位起搏点自律性，减慢房室传导，延长房室结不应期，增加心电稳定性，减少室性心律失常的发生，与此同时，还可阻断细胞钙离子内流，定性，减少室性心律失常的发生，与此同时，还可阻断细胞钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而发挥

11、生物学效应使细胞内钙离子水平降低而发挥生物学效应 。 受体阻滞剂又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室结构、降低肾受体阻滞剂又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室结构、降低肾素素-血管紧张素系统活性、抗高血压、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及血管紧张素系统活性、抗高血压、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及应激等作用。应激等作用。 因此因此受体阻滞剂在心律失常的治疗中，不仅能有效缓解症状，而且受体阻滞剂在心律失常的治疗中，不仅能有效缓解症状，而且能将进一步纠正病因，从而到达能将进一步纠正病因，从而到达“标本兼治标本兼治”的作用的作用心律失常心律失常 受体阻滞剂的适用范围广泛，对于各类由于交感神经性增高受体

12、阻滞剂的适用范围广泛，对于各类由于交感神经性增高的快速型心律失常均有较好的疗效，是传统的四大类抗快速型心的快速型心律失常均有较好的疗效，是传统的四大类抗快速型心律失常药物之一。近年来，各国的心律失常药物治疗指南中都把律失常药物之一。近年来，各国的心律失常药物治疗指南中都把受体阻滞剂作为一线治疗药物。受体阻滞剂作为一线治疗药物。 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 通过减慢心率，减少氧和能量的损耗，增加心脏的工作效率；通过减慢心率，减少氧和能量的损耗，增加心脏的工作效率；使儿茶酚胺引起的左室顺应性减低；阻断使儿茶酚胺引起的左室顺应性减低；阻断CHF过度激活的肾素一血管过度激活的肾素一血管紧张素一醛固酮系统

13、，减轻心肌容量负荷和工作负荷。降低肾上腺紧张素一醛固酮系统，减轻心肌容量负荷和工作负荷。降低肾上腺素对心肌组织的直接毒性；改善衰竭的心肌异常细胞的钙调节；逆素对心肌组织的直接毒性；改善衰竭的心肌异常细胞的钙调节；逆转衰竭心脏中的转衰竭心脏中的受体下调；减少心律失常而降低受体下调；减少心律失常而降低CHF患者的猝死率；患者的猝死率；逆转左心室病理性的心室重构。逆转左心室病理性的心室重构。慢性心力衰竭慢性心力衰竭ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南： 受体阻滞剂受体阻滞剂是慢性心力衰竭的起始和维持治疗药物是慢性心力衰竭的起始和维持治疗药物肾上腺素能受体阻滞剂用于心力衰竭治疗的中国专家共识：国内外的心

14、力衰竭指南一致推荐，对于无禁忌症的所有缺血性或非缺血性国内外的心力衰竭指南一致推荐，对于无禁忌症的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、心肌病引起的、NYHA-级、稳定的慢性收缩性心力衰竭患者均应使用级、稳定的慢性收缩性心力衰竭患者均应使用 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗(I，A)对对AMI后左心室收缩功能受损、有或无症状的心力衰竭患者均应长期使用后左心室收缩功能受损、有或无症状的心力衰竭患者均应长期使用 受体阻滞剂受体阻滞剂，以降低病死率，以降低病死率(I，A) 受体阻滞剂受体阻滞剂不仅在心血管疾病治疗中占有重要地位不仅在心血管疾病治疗中占有重要地位，临床上临床上常将常将 受体阻滞剂应用于多种非心

15、血管疾病，可应用于受体阻滞剂应用于多种非心血管疾病，可应用于神经精神性神经精神性疾病疾病，如偏头痛、特发性肌震颤等；，如偏头痛、特发性肌震颤等；内分泌疾病内分泌疾病，如甲状腺功能，如甲状腺功能亢进、甲状腺毒症；另还用于治疗亢进、甲状腺毒症；另还用于治疗原发性开角型青光眼、严重烧原发性开角型青光眼、严重烧伤、非心脏手术围术期处理、婴儿血管瘤伤、非心脏手术围术期处理、婴儿血管瘤等。等。其他其他不良反应不良反应 受体阻滞剂的不良反应包括恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状，受体阻滞剂的不良反应包括恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状，偶见过敏性皮疹和血小板减少等。但也可以严重不良反应：偶见过敏性皮疹和血小板

16、减少等。但也可以严重不良反应： 1 1、心血管反应、心血管反应 2 2、哮喘、哮喘 3 3、低血糖、低血糖 4、脂代谢紊乱、脂代谢紊乱 5 5、其他：肢端发冷、雷诺综合征、严重外周血管疾病恶化，间歇性、其他：肢端发冷、雷诺综合征、严重外周血管疾病恶化，间歇性跛行、眼一皮肤黏膜综合征，幻觉、失眠和抑郁症状跛行、眼一皮肤黏膜综合征，幻觉、失眠和抑郁症状禁忌症禁忌症（一）支气管痉挛（一）支气管痉挛（二）严重心动过缓、房室传导阻滞（二）严重心动过缓、房室传导阻滞（三）重度心力衰竭、急性肺水肿（三）重度心力衰竭、急性肺水肿发展发展196219671974维拉帕维拉帕米首次米首次合成合成硝苯地硝苯地平问世

17、平问世地尔硫地尔硫卓研发卓研发成功成功1970s1980s1990-19951995-1996用于治疗心绞痛用于治疗心绞痛 用于治疗高血压用于治疗高血压发现副作用发现副作用引发安全性风波引发安全性风波分类分类I 类类II 类类III 类类I 类类II 类类III 类类苯烷胺类二氢吡啶类苯二氮卓类维拉帕米硝苯地平氨氯地平尼莫地平尼卡地平非洛地平地尔硫卓氟桂利嗪类普尼拉明类其他氟桂利嗪氟多利嗪普尼拉明哌克昔林药理学特性药理学特性药物药物生物利用生物利用度度半衰期半衰期(h)(h)代谢途代谢途径径排泄途排泄途径径用法用量用法用量（mgmg）维拉帕米维拉帕米20-352.8-7.4肝肾80-160,t

18、id硝苯地平硝苯地平45-704肝肾10-20,tid氨氯地平氨氯地平64-9035-50肝肾5-10,qd尼莫地平尼莫地平5-152-9肝肾、胆30-60,tid尼卡地平尼卡地平30-357.6肝肾40，bid非洛地平非洛地平10-2517-24肝、肠肾2.5-10,qd地尔硫卓地尔硫卓40-653-4肝肾、胆90-360，qd-bid临床应用临床应用其他其他外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病脑血管疾病脑血管疾病高血压高血压心绞痛心绞痛心律失常心律失常临床应用临床应用123456高血压高血压 CCB 通过通过选择性地阻断电压依赖性选择性地阻断电压依赖性Ca2+ Ca2+ 通道，松弛血管平滑

19、通道，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，使血压下降。肌，降低外周阻力，使血压下降。 二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险脑卒中风险，没有绝对禁忌症。，没有绝对禁忌症。 非二氢吡啶类钙拮抗剂也可用于降压治疗，在使用非二氢吡啶类非二氢吡啶类钙拮抗剂也可用于降压治疗，在使用非二氢吡啶类CCBCCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-62-6周内复查。周内复查。高血压高血压 老年高血压老年高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 伴稳定性心绞痛伴稳定性心绞痛 冠

20、状动脉冠状动脉或或颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 周围血管病患者。周围血管病患者。优势优势 1 1、高钠摄入不影响降压疗效，尤其适用于中国北方人。、高钠摄入不影响降压疗效，尤其适用于中国北方人。 2 2、适用于伴有各种代谢异常的高血压人群，如糖尿病、血脂紊乱、高、适用于伴有各种代谢异常的高血压人群，如糖尿病、血脂紊乱、高 尿酸血症等。尿酸血症等。 3 3、肾功能受损患者仍可应用。、肾功能受损患者仍可应用。 4 4、已明确的适应证为老年高血压、收缩期高血压、心绞痛、冠心、已明确的适应证为老年高血压、收缩期高血压、心绞痛、冠心 病、糖尿病、周围血管性疾病、妊娠高血压，而且更适于卒中高危病、糖尿病、周

21、围血管性疾病、妊娠高血压，而且更适于卒中高危 的亚洲人。的亚洲人。 5 5、可安全用于心衰患。、可安全用于心衰患。 6 6、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂特别是氨氯地平没有任何绝对禁、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂特别是氨氯地平没有任何绝对禁 忌证。忌证。 高血压高血压二氢吡啶类二氢吡啶类扩张血管作用强扩张血管作用强效佳效佳。 兼有冠心病者兼有冠心病者硝苯地平为宜；硝苯地平为宜； 伴有脑血管病者伴有脑血管病者尼莫地平；尼莫地平； 伴有快速性心律失常者伴有快速性心律失常者维拉帕米；维拉帕米；高血压高血压地区现状优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+

22、阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂 心绞痛心绞痛 钙通道阻滞剂可选择性阻滞心肌、血管平滑肌细胞钙离子通道，减钙通道阻滞剂可选择性阻滞心肌、血管平滑肌细胞钙离子通道，减少钙离子内流，产生心肌舒张或血管扩张效应，明显改善心肌缺血，对少钙离子内流，产生心肌舒张或血管扩张效应，明显改善心肌缺血，对伴有冠状动脉痉挛的伴有冠状动脉痉挛的自发性心绞疼自发性心绞疼和和变异性心绞疼变异性心绞疼有效。有效。心绞痛心绞痛1.1.变异

23、性心绞痛变异性心绞痛: 冠状动脉痉挛所致, 硝苯地平硝苯地平效佳; 2.2.稳定性稳定性( (劳累型劳累型) )心绞痛心绞痛: 维拉帕米维拉帕米, , 地尔硫卓地尔硫卓负性频率, 负性肌力心率,心收缩力心耗氧量,舒张血管冠脉流量与硝酸酯硝酸酯类类合用，效佳； 硝苯地平硝苯地平慎用与 阻断剂阻断剂合用3. 3. 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛：维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓疗效较好（负性频率）硝苯地平硝苯地平慎用慎用与阻断剂合用。心律失常心律失常 钙通道阻滞剂主要阻滞心肌细胞钙通道阻滞剂主要阻滞心肌细胞- -。对对- -介导的兴奋介导的兴奋收缩偶联收缩偶联, ,减慢窦房结和房室结的传导减慢窦

24、房结和房室结的传导, ,对早后除极和晚后除极电位及对早后除极和晚后除极电位及- -参与的心律失常有治疗作用。常用的有参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米维拉帕米和和地尔硫地尔硫卓卓, ,它们延长房室结有效不应期它们延长房室结有效不应期, ,有效地终止房室结折返性心动过速有效地终止房室结折返性心动过速, ,减慢减慢房颤的心室率房颤的心室率, ,也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强强, ,因此在心功能不全时不宜选用因此在心功能不全时不宜选用。心律失常心律失常 维拉帕米维拉帕米: : 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 地尔硫卓：亦有效，弱于维拉帕米；地尔硫卓：亦有效，弱于维拉帕米； 硝苯地平：反射性心率硝苯地平：反射性心率不宜应用。不宜应用。 伴有快速性心律失常者伴有快速性心律失常者维拉帕米；维拉帕米； 脑血管疾病脑血管疾病氟桂利嗪类氟桂利嗪类, 尼莫地平尼莫地平,通过有效阻止通过有效阻止Ca2+ 进入细胞内，抑制平滑肌收缩，解除血管痉挛进入细胞内，抑制平滑肌收缩，解除血管痉挛 ，选择性的扩张脑血管，增加脑血流量，选择性的扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑循环改善脑循环外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎：间歇性