现代麻醉与快速康复外科

1、哪些因素影响着患者术后康复？哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素丹麦丹麦H Kehlet教授教授于于1997年提出年提出ERAS概念概念丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.ERAS 一个崭新的理念一个崭新的理念ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及

2、心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念激素 创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物） 减轻应激反应的干预措施ERAS在多个领域得到广泛应用在多个领域得到广泛应用BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功多个领域已制定了相应的多个领域已制定了相应的ERAS指南共识指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ER

3、AS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册普外科普外科ERAS应用应用最早、最早、最为最为成功的领域成功的领域早在早在2005年，年，已发布欧洲已发布欧洲版版ERAS专家共识指导临床工作专家共识指导临床工作2009年年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识工作组发布结直肠手术专家共识2009年年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南2012年，年，ERAS学会发布学会发布普外科三大普外科三大ERAS指南，规范临床工作指南，规范临床工作Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800Clin

4、ical Nutrition 31 (2012) 801-816Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830ERAS 的实施离不开麻醉的配合的实施离不开麻醉的配合1.麻醉方法的改进 联合局部麻醉 常规手术日晨口服葡萄糖水 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管2.液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿ERAS 的实施离不开麻醉的配合的实施离不开麻醉的配合3.围术期疼痛治疗 预防性镇痛包括术前、术中和术后 多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗ASA指南对禁食时间的推荐指南对禁食时间的推荐 美国麻醉

5、学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002; 96:100417ERAS要求要求预防术中低体温预防术中低体温胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术体温36NICE 2008指南：指南：围手术期患者的体温应不低于围手术期患者的体温应不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：ERAS对术中对术中体液管理体液管理的建议的建议胰十二指肠切除术择期结肠手术平衡晶体液优于优于0.9的生理盐水的生理盐水术中体液控制术中

6、体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350 ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400 ms监测FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否FTc：降主动脉血流速度（Velocity of biood fiow in the descending aorta）SV：

7、 每搏输出量（stroke volume）术后疼痛管理：术后疼痛管理：ERAS的重要环节的重要环节Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.8成患者术后经历中成患者术后经历中-重度疼痛重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.疼痛控制不足危害严重疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛ERAS推荐普外科术后采取推荐普外科术后

8、采取多模式镇痛多模式镇痛胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术 McDonnell在在2004年年ASA年会上个案报道将腹年会上个案报道将腹横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛并发现病人横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛并发现病人的感觉阻滞平面为的感觉阻滞平面为T8-L1,2 。 McDonnellJG,ODonnellBD,TuiteD,etal.TheregionalabdominalfieldInfiltration(R.A.F.I.)technique:Computerisedtomographicandanatomicalidentificationofanovelapproach

9、tothetransversusabdominisneuro-vascularfascialplane.Anesthesiology,2004,101:A899术后镇痛效果的随机对照试验术后镇痛效果的随机对照试验 2007年年McDonnell，腹部手术腹横肌平面阻滞镇痛试验。，腹部手术腹横肌平面阻滞镇痛试验。全麻诱导后，经双侧全麻诱导后，经双侧Petit三角给予腹横肌平面三角给予腹横肌平面0.375%左左旋布比卡因旋布比卡因20ml。 结果发现腹横肌平面阻滞降低苏醒后即刻结果发现腹横肌平面阻滞降低苏醒后即刻VAS评分评分（11.4 vs 6.62.8, P0.05）及术后各个时间点（）及术后

10、各个时间点（2h、4h、6h、24h）的）的VAS评分。评分。 术后术后24h吗啡总需要量下降吗啡总需要量下降 21.98.9mg vs 80.419.2mg, P0.05。McDonnellJG,ODonnellB,CurleyG,etal.Theanalgesicefficacyoftransversusabdominisplaneblockafterabdominalsurgery:aprospectiverandomizedcontrolledtrial.AnesthAnalg,2007,104(1):193-7腹横肌平面阻滞腹横肌平面阻滞 支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之支

11、配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。间的神经筋膜层。 经经Petit三角的腹横肌平面阻滞能提供三角的腹横肌平面阻滞能提供T10-L1的感的感觉阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。觉阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。 超声引导下腹横肌平面阻滞可用于上腹部手术的超声引导下腹横肌平面阻滞可用于上腹部手术的复合麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。复合麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。 超长效局麻药腹壁阻滞超长效局麻药腹壁阻滞+静脉镇痛可能会成为腹静脉镇痛可能会成为腹部手术的主要镇痛方式，这符合快速康复的理念。部手术的主要镇痛方式，这符合快速康复的理念。IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案学会推荐的术后恶心呕吐处理方案Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案总结：总结：ERAS：众多围术期处理措施的综合