ERCP的治疗与护理

1、主要内容主要内容定 义1术前准备2术中配合3术后护理4并发症观察及护理5简 介消化内镜微创诊疗技术的顶峰是对胆道疾病、胰腺疾病的内镜诊治。1968年，Mecune开展了首例ERCP时隔6年，Classen(德国，1974)和Kawai(日本，1974)相继开展了内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)Soehendra(德国，1979)开展了内镜下鼻胆管引流术(ENBD)。一.定义 ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）技术，就是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管、胰管进行造影及其它诊疗操作。十二指肠镜的外观及结构类似于胃镜，是进行ERCP技术操作的专用内镜。十二指肠乳头为

2、胆管及胰管在十二指肠的开口，也就是胆汁和胰液的排出口。ERCP技术一直是诊断胆管、胰管病变的金标准 胆胰管疾病是临床上常见疾病，临床上常见为胆胰管结石及肿瘤狭窄导致阻黄等症状，治疗的根本是解决胆胰管的通畅。ERCP技术主要包括 胰胆管造影术； 十二指肠乳头括约肌切开术及扩张术； 胆管、胰管结石碎石取石术； 胆管、胰管狭窄扩张术； 鼻胆管、鼻胰管引流术； 胆管支架、胰管支架置入引流术等优点：和传统外科手术比，ERCP具有创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少的特点。 适应症： 1疑有各种胆道疾病如结石，肿瘤，硬化性胆管炎等诊断不明者 2.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者 3疑有先天性胆道异常

3、或胆囊术后症状再发者 4胰腺疾病：胰腺肿瘤，慢性胰腺炎，胰腺囊肿等 禁忌症 1.严重心功能不全，急性心梗，哮喘发作期，不能合作者 2. 上消化道狭窄、梗阻，十二指肠不能达降部。 3非结石嵌顿性急性胰腺炎急性发作期。 4由于造影剂入胰胆管不同于注入静脉，故碘过敏者不是绝对禁忌，现在我科使用碘海醇，但要做好抢救措施。 5急性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，曾被认为是禁忌症，但由于近年来引流技术的发展，反而提倡尽早进行内镜下处理。 E S TE S T - -内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 是在ERCP的基础上发展起来的，它是经口插入电子十二指肠镜至十二指肠乳头，用特制的乳头切开刀将乳头括

4、约肌切开，达到取出胆石或蛔虫，引流胆道等目的的一种微创手术。EST是电子十二指肠镜的一项崭新的治疗功能，其应用范围和适应症目前正在不断扩大。ERCP术前护理 充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应也随之增加。术前访谈病人准备心理护理术前访视 了解患者有无高血压、冠心病、药物过敏史，认真做好病人的解释工作，向患者讲述术中的配合、呼吸的训练、口腔分泌物的处置、以及相关注意事项。关心、体贴患者，给予患者精神安慰和鼓励。帮助患者树立战胜疾病的信心，从而消除顾虑，充分调动病人的主观能动性，为ERCP营造一个较为放松的环境及良好的心理氛围。心理护理：说明

5、操作的基本原理,ERCP的程序，体位（左侧俯卧位），操作过程中产生的不适及治疗达到的效果。可能存 在的风险、手术成功的百分率，增加患者对ERCP的了解和信任，消除患者的紧张恐惧心理，促进患者的主动合作。病人准备病人准备4.常规查血尿淀粉酶，血常规，术前凝血。随身携带CT片，MRCP片等。1.术前禁饮，禁食68小时以上2.穿着要适合摄片的要求，不宜太厚，去除义齿和金属饰品或其他影响造影的衣着织物等 3.术前30 min肌注654-2 10mg，安定10mg，杜冷丁50mg，术前1 5min口服达克罗宁胶浆，必要时在患者左侧上肢建立一条静脉通道留置。 3.设备及器械的准备 1） 内镜：侧视式十二指

6、肠镜JF或TJF 2）附属用具：Olympus聪明刀直接插管和切开，COOK公司产超滑导丝，OlympusPSD-20高频电发生器，（取石网篮，气囊导管，扩张球囊，取石球囊，支架推送器，胆道金属及塑料支架，鼻胆管，鼻胰管，胰管塑料支架） 3）其他：X线机，心电监护仪，输氧设备，检查仪器处于备用状态，X线屏调到最清晰，调试好高频电的强度。 4）造影剂：碘佛醇 配置方法是10ml生理盐水+10ml碘佛醇 +阿米卡星1支术后护理 1. 接病人回病房（嘱咐家属带被子，推车），交接病人的病情 ， 术中治疗情况、治疗方式、有无出血 2.体位：绝对卧床休息 3. 遵医嘱给药 执行医嘱立即补液，抑酸，消炎，质

7、子泵抑制剂，补液，止血，观察用药后的疗效及不良反应。生长抑素要求24小时泵入，连续不间断。 术后护理 鼻胆管引流的护理（ENBD术后）饮食护理术后并发症的观察和护理鼻胆管引流的护理鼻胆管引流的护理1.引流管的固定引流管的固定 ：固定完好是保证胆汁有效引流的固定完好是保证胆汁有效引流的前提。引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧（前提。引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧（T T形胶布）、颊部和床旁，每日更换胶布，胶布有松动应立形胶布）、颊部和床旁，每日更换胶布，胶布有松动应立即更换。即更换。2. .引流液的观察引流液的观察：正常胆汁为澄清、金黄色液体，成正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每

8、天约人每天约7001200ml,7001200ml,化脓性胆管炎者，引流液为黄白脓化脓性胆管炎者，引流液为黄白脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，2323天后颜天后颜色逐渐变为淡黄色，同时患者腹痛，腹胀、发热缓解，黄色逐渐变为淡黄色，同时患者腹痛，腹胀、发热缓解，黄疸渐减轻，表明引流效果理想。疸渐减轻，表明引流效果理想。ENBDENBD后引流量开始可达后引流量开始可达5001500ml/d5001500ml/d，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头开，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头开口排入肠道。定期更换引流袋，遵医嘱鼻胆管冲洗，预防口排入肠道。定

9、期更换引流袋，遵医嘱鼻胆管冲洗，预防胆道内沉渣堵塞鼻胆管，并可控制胆道感染的发展，冲洗胆道内沉渣堵塞鼻胆管，并可控制胆道感染的发展，冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快过快, ,如胆汁澄清，每日引流量在如胆汁澄清，每日引流量在300300400ml400ml以上，无感以上，无感染征象者可暂时不必冲洗。染征象者可暂时不必冲洗。鼻胆管引流的护理鼻胆管引流的护理3.3.口腔护理口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早晚的口腔护理以预防口腔感染，：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早晚的口腔护

10、理以预防口腔感染，增加患者舒适感。增加患者舒适感。 4.4.拔管指征拔管指征：临床上一般将：临床上一般将ENBDENBD作为暂时性胆管引流手段，患者体温，血象恢复正常，腹痛，腹胀等症状作为暂时性胆管引流手段，患者体温，血象恢复正常，腹痛，腹胀等症状缓解后缓解后3 3天即可拔管。天即可拔管。饮食护理饮食护理术后常规禁食水，如无并发症发生，等淀粉酶正常就可以开始进食，开始进食以流质（米汤）食物为主，无不适逐步过渡到半流、软食，要求清淡饮食。避免粗纤维食物摄入，防止十二指肠乳头摩擦导致渗血.术后并发症急性胰腺炎胆道感染出 血穿 孔急性胰腺炎 ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引

11、起胰管过度充盈、多次插管引起乳头水肿、术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起乳头水肿、胰管多次注射及胆管不扩张有关。一旦诊断为造影后胰腺炎胰管多次注射及胆管不扩张有关。一旦诊断为造影后胰腺炎, ,患者应禁食水、卧床休息，胃肠减压，使用抑患者应禁食水、卧床休息，胃肠减压，使用抑酸剂、生长抑素及抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。酸剂、生长抑素及抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。急性胆管炎 多发生在胆管梗阻性病变的患者，术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗

12、生素，遵医嘱吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁、必要时在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。出 血 一般出血多表现为术中切口渗血，少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射或局部喷肾上腺素，或用电一般出血多表现为术中切口渗血，少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射或局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在48724872小时内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时小时内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大

13、便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。ERCP技术主要包括 胰胆管造影术； 十二指肠乳头括约肌切开术及扩张术； 胆管、胰管结石碎石取石术； 胆管、胰管狭窄扩张术； 鼻胆管、鼻胰管引流术； 胆管支架、胰管支架置入引流术等术后护理 1. 接病人回病房（嘱咐家属带被子，推车），交接病人的病情 ， 术中治疗情况、治疗方式、有无出血 2.体位：绝对卧床休息 3. 遵医嘱给药 执行医嘱立即补液，抑酸，消炎，质子泵抑制剂，补液，止血，观

14、察用药后的疗效及不良反应。生长抑素要求24小时泵入，连续不间断。 鼻胆管引流的护理鼻胆管引流的护理1.引流管的固定引流管的固定 ：固定完好是保证胆汁有效引流的固定完好是保证胆汁有效引流的前提。引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧（前提。引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧（T T形胶布）、颊部和床旁，每日更换胶布，胶布有松动应立形胶布）、颊部和床旁，每日更换胶布，胶布有松动应立即更换。即更换。2. .引流液的观察引流液的观察：正常胆汁为澄清、金黄色液体，成正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每天约人每天约7001200ml,7001200ml,化脓性胆管炎者，引流液为黄白脓化脓性胆管炎者，引流液为黄白脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，2323天后颜天后颜色逐渐变为淡黄色，同时患者腹痛，腹胀、发热缓解，黄色逐渐变为淡黄色，同时患者腹痛，腹胀、发热缓解，黄疸渐减轻，表明引流效果理想。疸渐减轻，表明引流效果理想。ENBDENBD后引流量开始可达后引流量开始可达5001500ml/d5001500ml/d，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头开，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头