ercp基本技术与临床应用

1、2021-12-221定义定义 ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphy）即内镜下逆行胰胆管造影 ERC ERP2021-12-222 发展史：发展史：3434年历史年历史国外国外 ERCP 1968年美国乔治华盛顿大学Mccune等成功率25% ERBD 1970年德国Soehendra设计塑料管支架并首次报 告内镜下胆管内引流（ERBD） EST 1973和1974年Kawai、Classen及相马相继开展 ENBD 1975年川井和永井首先试行 塑料支架 1983年Seigel等用塑料支架治疗胰管梗阻 金属支架 1985年Car

2、rasco等率先金属支架应用胆管 狭窄治疗2021-12-223国内国内 1973年ERCP 1976年EST 1978年陈敏章及王仪生等在国内首次报告 目前ERCP成功率在95%以上2021-12-224ERCP术前准备术前准备 患者准备 器械准备 人员组成2021-12-225患者准备患者准备检查治疗前应签署检查（手术）同意书2021-12-226术前向患者做好解释工作，以消除顾虑，争取积极配合作好碘过敏试验及抗生素过敏试验2021-12-227上午检查者，前日晚餐后禁食，当日免早餐下行检查者，早晨可进少量的流质，上午8时后禁食（空腹六小时以上）2021-12-228 患者穿着要适合于摄片

3、的要求，不能太厚 去除有金属的物品或其它影响造影的衣着织物等 去除假牙，以免损坏内镜2021-12-229 咽喉部麻醉同普通胃镜 口服1%的胃镜胶10ml2021-12-2210 为了能有效地控制肠蠕动，以利操作，术前15分钟常规肌肉注射或静脉注射 安定510mg 解痉灵20mg（丁溴茛菪碱1mg） 度冷丁50mg2021-12-2211 内镜内镜 十二指肠镜 JF-200、240、230型3.2孔径 TJF-200、2404.2孔径 检查前应先检查内镜的性能是否良好检查前应先检查内镜的性能是否良好2021-12-2212各类已消毒好的造影附件各类已消毒好的造影附件2021-12-2213造影

4、剂造影剂 为无菌水溶性碘溶液，常用60%的泛影葡胺、非离子性造影剂为理想 造影剂先用无菌生理盐水稀释1倍，抽出20 ml注射器中备用2021-12-2214造影剂造影剂 注意不能用50ml注射器抽吸造影剂，因为造影剂粘度高，大的注射器不易推注和抽吸 若气温较低，应先用温水将造影剂加温至37左右再使用 可减轻造影剂对胰胆管的刺激 降低造影剂的粘稠度，以利推注2021-12-2215X光机光机 检查透视及拍片功能是否正常 检查床的移动是否正常 防护设备是否完好2021-12-2216人员组成人员组成 术者 助手 X线室专业人员 可增加护士1人，以注射解痉剂及观察病情变化等2021-12-2217适

5、应症适应症 疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫者或梗阻性黄疸且原因不明者 胆囊切除或胆道手术后症状复发者 临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎（缓解期）原因不明者 疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤者 怀疑有总胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者 原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病患者 因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者2021-12-2218 因胰胆病变需行内镜下治疗者 急性化脓性胆管炎、胆石性急性胰腺炎需紧急引流及治疗者 胰腺外伤后疑胰管破裂者 胆管手术后疑有误伤者 疑有胰腺的先天性变异 疑有胆、胰管内异物者适应症适应症2021-12-2219禁忌证禁忌证 有上消化道

6、狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者 有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期 2021-12-2220操作方法操作方法 左侧位 俯卧位 单手指法优于双手指法持镜操作 细心通过贲门、幽门呈落日状通过、达球部后将镜身顺时针旋转60-90，再将弯角钮向上进镜到降部，十二指肠镜直线化，寻找乳头及开口，选择性胆、胰管插管2021-12-22302021-12-22312021-12-22332021-12-2234术后处理术后处理 禁食1天，卧床休息2-3天 术后3小时、24小时查血、尿淀粉酶、血液分析。 观察体温、血压、黄疸、腹痛、呕血及黑便情况 制酸

7、、抑制胰液分泌、广谱抗生素2天2021-12-2235并发症及预防处理并发症及预防处理 呼吸抑制、低氧血症 休克 意识障碍（烦燥不安）：A 镇静剂用量不足，B 低氧血症、重度疼痛（穿孔、胆胰管过度扩张） 胰腺炎 感染 穿孔 出血 过敏反应2021-12-2236ESTEST2021-12-2237适应症适应症 胆总管结石 胆囊结石有下列情况者，先行EST，再行腹腔镜胆囊切除术：a.合并胆总管结石，b.反复发作胆绞痛或胆囊炎，胆总管内虽无结石，但胆总管扩张且有胆总管下端狭窄者 胆总管下端良性狭窄 胆道蛔虫症 胆肠吻合术后胆总管盲端综合症 急性梗阻性化脓性胆管炎，引流困难者2021-12-2238

8、适应症适应症 急性胆源性胰腺炎 壶腹周围肿瘤，EST及内置管引流 Oddi括约肌功能障碍2021-12-2239禁忌症禁忌症 严重凝血机制障碍及出血性疾病 胆管下端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出十二指肠壁段很长2021-12-2240操作方法操作方法( (胆总管结石取石成功率胆总管结石取石成功率90%)90%)2021-12-22422021-12-22432021-12-22442021-12-22452021-12-22462021-12-22472021-12-22482021-12-22492021-12-22502021-12-22512021-12-22522021-12-225

9、32021-12-22542021-12-22552021-12-2256并发症并发症 发生率约5%，死亡率约1.5%，与外科手术相比显著降低 出血 急性胰腺炎 穿孔 胆道感染 结石嵌顿2021-12-2257ENBDENBD及及ERBDERBD适应症1.急性化脓性梗阻性胆管炎2.原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻3.肝胆管结石所致的胆管梗阻，预防结石嵌顿4.急性胆源性胰腺炎5.胆管良性狭窄6.创伤性或医源性胆瘘7.硬化性胆管炎2021-12-2258禁忌症禁忌症 同ERCP，若有食管、胃底静脉曲张慎用ENBD2021-12-2259操作方法操作方法2021-12-22602021-12-2261

10、2021-12-22622021-12-22632021-12-22642021-12-22652021-12-22662021-12-22672021-12-22682021-12-22692021-12-2270并发症并发症 EMBD：恶心、咽痛，胆管炎，阻塞，脱出 ERBD：早期并发症：阻塞，胆管炎约16%，胆汁性腹膜炎约1-5%，胰腺炎。晚期并发症：阻塞（3个月内约30%，6月后约70%），移位，支架损伤胆道、十二指肠粘膜2021-12-2271ENPB及及ERPD适应症1.配合胰管结石ESWL治疗2.收集胰液检查3.胰癌4.胰管狭窄5.预防胰腺疾病患者内镜治疗后胰腺炎6.与胰管相通的

11、脓肿或囊肿7.胰瘘2021-12-2272禁忌症禁忌症 同ERCP 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作 胆管急性炎症及化脓性胆管炎2021-12-2273操作方法2021-12-22742021-12-22752021-12-22762021-12-22772021-12-22782021-12-22792021-12-22802021-12-22812021-12-2282 发展史：发展史：3434年历史年历史国外国外 ERCP 1968年美国乔治华盛顿大学Mccune等成功率25% ERBD 1970年德国Soehendra设计塑料管支架并首次报 告内镜下胆管内引流（ERBD） EST 1973和1974年Kawai、Classen及相马相继开展 ENBD 1975年川井和永井首先试行 塑料支架 1983年Seigel等用塑料支架治疗胰管梗阻 金属支架 1985年Carrasco等率先金属支架应用胆管 狭窄治疗2021-12-2283患者准备患者准备检查治疗前应签署检查（手术）同意书2021-12-2284 因胰胆病变需行内镜下治疗者 急性化脓性胆管炎、胆石性急性胰腺炎需紧急引流及治疗者 胰腺外伤后疑胰管破裂者 胆管手术后疑有误伤者 疑有胰腺的先天性变异 疑有胆