急性阑尾炎病例

1、鲁家沟中心卫生院 住院病历首页 科另H夕卜科 住院号：4086 可靠程度可靠 主 诉：转移性右下腹部疼痛不适 2天，加重3小时。 现病史：患者于入院前 2天，无明显诱因出现上腹部不适，后出现右 下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重， 随到 当地医院检查、经化验血常规发现 WBC 较而，初步考虑为阑尾炎 准备手 术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛 有所缓解， 后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院， 我院经体格检 查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准 备手术治疗，患者 自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大 小便正常，体重无

2、明显 减轻。 既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外 伤 史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。 个人史：生干原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。 姓名麻巧艳 职业（工种）农民 性别女 住址定西市安定区鲁家沟镇山林村 民族汉族入院日期 2009 年 1 月 19 日 3Pm 年龄32岁 记录日期2009年1月19日3Pm 籍贯甘肃省定西市 病史陈述者患者本人 婚否已婚 鲁家沟中心卫生院 婚姻史：已婚。鲁家沟中心卫生院 住院号：4086 住院（门诊）病历续页门诊号: 姓名：麻巧艳 家族溃传史：无明显家族溃传性疾病。 体格检杳 发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无

3、 黄 染，瞳孑L等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉女口 常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绡，舌、齿 如 常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸 廓对称 无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心 尖搏动不弥 散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻 及病理性杂音。 全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张， 肝、脾肋缘下未触 及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠 鸣音如常。四肢、各关 节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、 夕卜生殖器无明显异常。双 侧 Babin ski sign Hofma nn si

4、gn、Chaddock sign、 Oppenheim sign、Goden sign均未引出，双侧肱二头肌反射、 腹壁反 射、膝腱反射均正常存在。 外科情况：转移性右下腹部疼痛不适 2天，加重3小时。腹部 平坦，无 明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、 无叩痛，右 下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验 阳性，闭孔内肌 试验阴性，腰大肌试验阴性。 实验室及器械检杳： WBC: 22.7X10. N:0.83, L : 0.17. 初步诊断：急性阑尾炎 住院（门诊）病历续页门诊号: 姓名：麻巧艳 首次病程记录 2009/1/19 3Pm : T 36.5 C C

5、P 80 次/分、 R 19 次/分 Bp110/60Hmmg 鲁家沟中心卫生院 住院号：4086 麻巧艳，女，32岁，汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民 患者于入院前2天，无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部 疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当 地医 院检查，经化验血常规发现 WBC较高,初步考虑为阑尾炎准备手术治 疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所 缓解，后在 入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我 院经体格检查 考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备 手术治疗，患者自 发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小

6、便正常，体重无明显减 轻。 入院查体 T 36.5C C、P 80 次/分、 R 19 次/分、Bp110/60Hmmg 发育正常， 营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染， 浅表淋巴结未 触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异 常紧张，肝、脾肋 缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ， 听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试 验阴 性。 实验室及器械检杳： WBC: 22.7X10,N:0.83.L : 0.17. 初步诊断：急性阑尾炎 诊断依据:1、 右下腹部疼痛不适 2天，加重3小时。 2、 查体：腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常

7、紧张，肝、 住院（门诊）病历续页门诊号： 鲁家沟中心卫生院 住院（门诊）病历续页门诊号： 姓名：麻巧艳 住院号：4086 姓名：麻巧艳 住院号：4086 脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛， 无反跳痛，听诊肠鸣音 如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 3:实验室及器械检杳： WBC: 22.7X10,N:0.83,L : 0.17. 鉴别诊断: 1急性消化性溃疡穿孔：无返酸、暧气等溃疡病史。腹部透视示 膈 下无游离气体。 2右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性， 尿化验有红细胞。 3急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泄，大便化验异常。 诊疗计戈U : 1 :

8、进一步检杳 _ 1） 相关化验、检查，血常规。 2） X线胸、腹透视 3）直肠指诊 2治疗计划 1） 请李永泉主治医师杳看病人，确定诊断。 2） 立即手术 鲁家沟中心卫生院 2009/1/19 4Pm : 谈话记录 患者病情稳定，生命体征平稳，化验检杳已回报，血常规提示 WBC稍 高，初步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟 于今日 上午行阑尾切除术，现积极术前准备，手术指征明确，家属同 意手术并同意目前的治疗方案后签字。 2009/1/19 4Pm 术前小结 麻巧艳，女，32岁。 入院诊断：急性阑尾炎。 病历摘要：患者于入院前 2天，无明显诱因出现上腹部不适，后 出现右下 腹部

9、疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急 后重，随到当 地医院检杳：经化验血.常规发现 _WBC较高： 初步者虑 为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后 腹部 疼痛有所缓解，后在入院前 3小时上述症状加重，为求进一步诊 治入我 院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收 住入院.准 备手术治疗，入院查体： T 65 C C P 80次/分、R 19次/分、 Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮 肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型 型及 包块；腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、

10、 无叩 鲁家沟中心卫生院 住院（门诊）病历续页门诊号： 姓名：麻巧艳 住院号：4086 痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验 阳性， 闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。故经主治医师周和查看 病人后建议 手木治疗。 手术方式：阑尾切除术 麻醉方式：连续硬膜外麻醉 手术适应症：急性阑尾炎: 手术禁忌症；无 手术日期：2009/1/19 住院（口 诊）病历续页 门诊号: 姓名：麻巧艳 住院号：4086 已向患者及家属谈话，讲明手术必要性及术前及术后可能发生的意外 和并 发症.患者和家属同意手术治疗并签字 ，现术前医嘱已开.术前准 备工 作就绪。 术后病程记录 2009/1/19

11、 7Pm : 患者麻巧艳，女，32岁。“急性阑尾炎”患者，入院经明确诊断、 完善各项检查，积极术前准备，于今日下午在连续硬膜外麻醉下行阑 尾切 除术，术中见腹腔内阑尾长约 9cm，周围脓肿。手术历时80分钟、 术中补 液约鲁家沟中心卫生院 700ml，术后安返病房后给予禁食水，抗炎、补液治疗，嘱 暂禁食 水。 2009/1/19 10Pm : 谈话记录 患者病情稳定，生命体征平稳，向家属交代病情，阑尾切除术后 病 情稳定，术前诊断与术中所见相符合，目前治疗为补液抗炎，伤口 换药等 对症处理，术后有可能出现粘连性肠梗阻，家属同意目前的治 疗方案后签 字。 2009/1/20 9Am _ 主治医师

12、查房记录 患者一般情况平稳，体温 369 C,C,血压100/70mmHg心率80次/ 分，伤口敷料干燥，无渗出。主治医师周和查看病人，示该患者术前 诊断 与术中所见相符，手术过程平稳顺利、效果良好，目前给予对症 治疗即 可，嘱患者下床活动，待患者通气后可给于流质饮食，今日可 停止血，上 述医嘱已遵嘱执行。 住院（口 诊）病 历续页 门诊号： 姓名：麻巧艳 住院号：4086 2009/1/21 9Am 患者精神尚可，体温正常；今日患者术后第 2天，伤口敷料干燥， 鲁家沟中心卫生院 住院（门诊）病历续页门诊号： 姓名：麻巧艳 住院号：4086 无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。

13、嘱患者可 下床 活动减少粘连。 2009/1/22 9Am 患者精神尚可，体温正常；今日患者术后第 2天，伤口敷料干燥， 无渗出，余无不适之主诉，行伤口换药，伤口愈合良好，治疗同前， 密切 观察病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。 2009/1/19 9Am 患者病情平稳，精神尚可，体温正常；今日患者术后第 4天，伤 口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变 化。， 2009/1/26 9Am 出院小结 姓名：麻巧艳，性别：女，年龄： 32岁， 住院号为4086 入院时间：2009年1月19日，出院时间：2009年1月26日，住院天 数 7天。 入院诊断：急性阑尾炎 入院时

14、情况：转移性右下腹部疼痛不适 2天，加重3小时。体查： T 36.5C C、P 80 次/分、R 19 次/分、Bp110/60Hmmg 腹部平坦,无 鲁家沟中心卫生院 住院（门诊）病历续页门诊号： 姓名：麻巧艳 住院号：4086 明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛， 右 下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭 孔内肌 试验阴性，腰大肌试验阴性。 实验室及器械检查： WBC: 22.7X10, N:0.83, L : 0.17. 治疗情况：患者入院后经完善检查及积极术前准备后，于 2009 年1月19日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后安返病房，

15、给予 抗 炎补液等治疗，患者症状好转，患者伤口缝合线已拆。 治疗结果：治愈 出院诊断：急性阑尾炎 出院医嘱：1注意休息及饮食，2随诊，3按时服药。 复查预约：2009年2月20日 医师鲁家沟中心卫生院 出院记录 姓名：张晓萍性别：女 年龄：17岁 住院号： X-线拍片号：/ 心电图号：/ 入院日期：2007/10/15 出院日期：2007/10/22住院天数：7天 入院诊断：慢性阑尾炎急性发作 病历摘要：(包括病情摘要、体查及实验室主要结果) 张晓萍，女，17岁。主因转移性右下腹部疼痛 1月加重1天入 院。入院前患者1月患者出现胃部不适，后出现右下腹部疼痛，同时 伴有 恶心及呕吐，入院前1天上

16、述症状加重，门诊以“慢性阑尾炎急 性发作” 收入院。入院查体右下腹部压痛，反跳痛可疑， Rovsing Sing ( + ) 入院后病情变化、诊疗经过及出院时病情： 患者入院后经完善各项检查，积极术前准备后于 2007年10月15日 在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后给予抗炎补液等治疗，患 者症状 好转，伤口拆线，愈合良好。伤口 11/甲，今日经李永泉主治医 师同意后结帐出院。 出院诊断： 慢性阑尾炎急性发作 出院医嘱：1注意休息及饮食，2随诊。 手术记录 门诊号 _ 日期2009年1月19日第1次 住院号4086 姓名麻巧艳性别女 年龄32岁 术前诊断：急性阑尾炎 _ 术后诊断： 急性阑尾炎 _ 手术名称 _ 手术者周和、 祁军、杨小英 洗手护士 高晓霞 麻醉方式 连续硬膜夕卜麻醉 麻醉者李向仁 手术程序麻醉完全后置仰卧体位、常规消毒、铺