RH重症支气管哮喘月日

1、1 第四节 重症支气管哮喘 一、概述1 1 定义：临床上将反复发作且呈重度及危重发作的支气管 哮喘称为重症支气管哮喘，包括哮喘持续状态2 2 相关术语： 潜在致死性哮喘： 难治性急性重症哮喘 突发性窒息性哮喘 突发致死性哮喘 哮喘持续状态3 3 发病情况：重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10%10%， 病死率高达9 938%38%。是临床医生面临 的一个难题。2 二 分类1 1 急迅速恶化型2 2 逐渐失代偿型3 3 进行性不稳定恶化型 3三 病因 重度哮喘发作的常见原因有：1 1、病人仍在接触过敏原或未能控制呼吸道感染； 2 2、机体脱水或呼吸道水分丢失过多，致痰液黏稠 形成痰栓；3 3、对常

2、用平喘药物如2 2 受体激动剂耐药或气道 反应性反跳性增高；4 4、存在严重缺氧、酸中毒及电解质紊乱；5 5、对糖皮质激素产生依赖而激素用量不足；6 6、发生气胸或纵隔气肿、肺不张等并发症。7 7、病人情绪过度紧张4 四、病理生理5五、临床表现 哮喘发作期根据临床特点，分为轻度、中度、重度和危重四级。 重度哮喘 1 1、休息时即气短，端坐呼吸，说话常为单字，常有焦虑烦躁，大汗淋漓； 2 2、呼吸频率常3030次/ /分，常有辅助呼吸肌参与呼吸，哮鸣音响亮, ,弥漫； 3 3、脉率120120次/ /minmin常有奇脉吸气相血压降低25 25 mmHg mmHg ）。 危重哮喘: 在重度哮喘基

3、础上出现： 不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾呼吸运动，哮鸣音减弱，甚至消失，脉率变慢或不规则。6六、并发症 发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张； 长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、 肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤 维化和肺原性心脏病。7 七、检查 1 1 、血常规检查发作时可有嗜酸粒细胞增高如并 发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒 细胞比例增高。 2 2 、痰液检查涂片可见较多嗜酸粒细胞，尖棱 结晶，粘液栓合并呼吸道感染，痰涂片革 兰染色、细菌培养及药敏试验有助于病原 菌诊断及指导治疗。 3 3、 肺功能检查：一秒钟用力呼气肺活量 (FEV1)1 L, (FEV1)1 L,最大呼

4、气流速(PEFR)100 L/min(PEFR)100 L/min。 8 4 4、脉血气分析: : PaO PaO2 260 mmHg,SaO60 mmHg,SaO2 2=90%,PaCO45 mmHg45 mmHg。 5 5、胸部X X线检查： 哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度 充气状态；在缓解期多无明显异常，如 并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎 性浸润阴影同时要注意肺不张, ,气胸或纵 膈气肿等并发症的有无。 6 6、特异性过敏原的补体试验： 患者血样加入过敏原后测定特异性IgE IgE ， 过敏性哮喘患者血清IgEIgE可较正常人高 2-6 2-6 倍。9 八、诊断与鉴别诊断 （一

5、）诊断 重症哮喘诊断标准 呈前弓位端坐呼吸，大汗淋漓，焦虑不安， 只能说出单个字 呼吸频率3030次/ /分，心率120120次/ /分。有明显 的三凹征，两肺哮鸣音响亮，常有奇脉 常规应用2 2受体激动和茶碱等支气管舒张剂 后喘息症状不能缓解，最大呼气流量小于预 值的50%50% (4) (4)吸空气时动脉血气分析结果: : PaOPaO2 260 mmHg, SaO60 mmHg, SaO2 2=90%, PaCO45 mmHg45 mmHg。 10 （二）鉴别诊断 1 1 、心源性哮喘（1 1）多有高血压心脏病、冠心病、重度二尖瓣狭 窄等心脏病史；（2 2）夜间常有阵发性呼吸困难而憋醒；

6、（3 3）胸部X X线可见心影增大肺淤血表现；（4 4）咳粉红色泡沫血痰；（5 5）呼吸困难以吸气性呼吸困难为主或为双期呼 吸困难；（6 6）心尖部可闻及奔马律，两肺底可闻及湿罗音；（7 7）心电呈心脏病的相应表现。 112 2 、大气道梗阻 多与异物吸入或癌肿致气管狭窄有关， 表现为突发或逐渐加重的呼吸困难； 呼吸困难以吸气费力为主，吸气相可伴有喘 鸣音，肺癌所致者可伴有咳痰带血； 呼吸困难持续加重，应用平喘药物不能使之 缓解； 胸部X X线、CTCT及纤维支气管镜检查有助于明确 诊断。 123 3 喘息性支气管炎（1 1）原有慢支病史；（2 2）以咳嗽咳痰为主寒冷季节发病；（3 3）发作常

7、与感染有关；与过敏原接触无关；（4 4）症状发作与缓解均较缓慢；（5 5）哮喘患者吸入2%2%异丙肾上腺素1010分钟后最大 呼气流速较用药前增加20%20%以上，而慢喘支病 人则低于此值。13六、治疗（一）吸氧（高流量、高浓度的方式给氧） 鼻导管、面罩或高频通气给氧，可吸入氦 氧混合气体（氦气可使气道阻力下降， 耗氧量减少，加快二氧化碳弥散和排出， 改善肺泡通气）（二）控制感染：根据感染情况选择有效的抗生素。（三）维持水电解质酸碱平衡：出汗、呼吸不能进 食致失水使痰粘稠阻塞呼吸道致哮喘加重， 故应补液2000-40002000-4000ml/dml/d左右，若出现离子紊 乱、代谢性酸中毒应及

8、时纠正。 14（四）祛痰：化痰片2 2片/ /次，日三次口服；沐舒坦：促进谈液排除溶解分泌物 2 2ml,tidml,tid缓慢iviv或2 2ml-4mlml-4ml加入 5% 5%glucose200mlglucose200ml中静点； 也可雾化吸入。15（五）2 2受体兴奋剂气雾吸入：舒张气道平 滑肌，降低血管通透性。抑制肥大细胞介 质释放。 速效：喘乐宁（舒喘灵）气雾剂，1-21-2喷/ /次， 3 3次/ /日； 喘康速：1-21-2喷/ /次，3-43-4次/ /日； 沙丁胺醇：100-200ug/100-200ug/次吸入， 2-4mg tid(o) 2-4mg tid(o) 特

9、布他林：250-500ug/250-500ug/次吸入， 1.25-2.5mg tid(o) 1.25-2.5mg tid(o)长效：沙美特罗：50ug 50ug 日2 2次吸入 福莫特罗 4.5-9ug 4.5-9ug 日2 2次吸入16（六）茶碱类药物治疗：松弛气管平滑肌， 增加黏膜纤毛清除能力，抑制炎性介 质释放，改善膈肌收缩力。 药物： 氨茶碱 负荷量4-6mg/kg 4-6mg/kg 维持量 0.6-0.8mg/kg/h0.6-0.8mg/kg/h 0.25 0.25+5%glucose500ml+5%glucose500ml中静点。 或0.25+25%0.25+25%glucose

10、20mlglucose20ml中静推， 推注速度不宜超过0.25mg/kg/min0.25mg/kg/min17 多索茶碱（安赛玛，舒维新） 作用同氨茶碱，但不良反应轻，长效，镇咳 作用强 200mg200mg+25%+25%glucose40mlglucose40ml中，一日二次静推 300mg 300mg+5%+5%glucose100mlglucose100ml中，一日二次静点 0.2-0.4g bid(o)0.2-0.4g bid(o) 二羟丙茶碱（喘定） 适用于伴有心动过速者， 0.25-0.5 0.25-0.5g g加5 5葡萄糖溶液500500mlml持续静脉 滴注。18（七）激

11、素 糖皮质激素 ：有抗炎、抗过敏和舒张支气管平滑肌等作用（1 1）地塞米松（氟美松）10102020mgmg加1010葡萄 糖溶液500500mlml中静脉滴注，每日给药 1 12 2次；亦可首, ,剂用1010mgmg静脉注射，后 静脉滴注给药。（2 2）琥珀酸氢化可的松100100200200mgmg加液体静脉 滴注给药，4 46 6h h给药1 1次。症状缓解后减量19（3 3）甲泼尼龙 中重度哮喘 40-80mg/ 40-80mg/次，iv iv 每次静推不少于10min 10min 一日2 2次, 2-3, 2-3天， 症状改善后改口服，8-16mg/d,bid(o),8-16mg/

12、d,bid(o), 5-7d 5-7d 危重哮喘： 80-120mg/80-120mg/次，iv iv 一日3-43-4次, , 症状改善后改口服，16- 16- 32mg/d,bid(o),7-10d 32mg/d,bid(o),7-10d 20 （八） 机械通气 1 1适应症 （1 1）PaOPaO2 260mmHg,PaCO50mmHg,50mmHg, PH7.2 PH7.2而且病情继续恶化。 （2 2）不能忍受的呼吸窘迫。 （3 3）呼吸心跳骤停。 （4 4）严重的意识障碍，昏迷，大小便失禁 212 2方法 （1 1）插管前应给予镇静剂硫喷妥钠 g g及肌松剂阿曲库铵0.60.6 。

13、（2 2）呼吸方式采用机控呼吸或辅助呼吸 （3 3）呼吸参数设置：潮气量：10-1210-12ml/kgml/kg呼吸 频率10-1210-12次/ /分；气流速率6060L/L/分。 （4 4）某些重症病人可用低水平2020cmcmH H2 2O PEEPO PEEP 和反比呼吸：呼: :吸= =0.4-0.8:10.4-0.8:1，以减轻呼 吸肌作功改善通气功能。22（九）处理并发症 如气胸及纵隔气肿时给予排气， 肺不张时给予纤维支气管镜冲洗等23 （十）预防 患者病情缓解后应注意避免再次发生寻找引 起哮喘发作或病情加重的原因，采取针对性 预防措施如： 1 1 避免接触过敏原，及时控制呼吸

14、道肺部感染； 2 2 预防性应用平喘药物； 3 3 对糖皮质激素产生依赖者长期气雾吸入糖 皮质激素； 4 4 已明确过敏原者的脱敏治疗等均为经常采用 的有效方法。常用药物有色甘酸钠、曲尼斯 特、酮替芬等，需在发作季节前1 1个月给药。 24( (十一）中医治疗近况 支气管哮喘是一种常见的变态反应性疾病， 其病情易反复发作, ,难以根治。属中医哮征 范畴。许多中医专家积累了丰富的经验， 兹就有关资料规纳如下：（一）病因病机方面 历代医家多认为痰瘀伏肺 为哮喘之根。但越来越多的研究者已认识 到瘀血亦是哮喘的重要病因病机之一：25（二）辨证治疗方面 1 1 、发作期 （1 1）针对寒热属性施治：哮分

15、寒热，治分温清， 传统医家多按寒热分型辨治。 （2 2）强调活血化瘀、痰瘀同治：这是近年来治疗 哮喘的新趋势许多医家在辨证治疗的基础上， 使用活血化瘀药物而获得良好效果。 （3 3）重视平肝疏肝，祛风解痉： 262 2 、哮喘持续状态 目前用中医药治疗哮喘持续状态的报导尚少。3 3 、缓解期 缓解期重在预防复发，治当以扶正固本为主。( (三）其它疗法 陈家鼎用针刺肺俞、心俞、膈俞加中药贴 敷治疗哮喘 。 俞瑜以双侧膻中，鱼际为主埋线治疗 200 200 例哮喘。 何树槐用激光照射肺俞、太渊，结合配穴 治疗小儿哮喘 。27六、并发症 发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张； 长期反复发作和感染可并发

16、慢性支气管炎、 肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤 维化和肺原性心脏病。28 七、检查 1 1 、血常规检查发作时可有嗜酸粒细胞增高如并 发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒 细胞比例增高。 2 2 、痰液检查涂片可见较多嗜酸粒细胞，尖棱 结晶，粘液栓合并呼吸道感染，痰涂片革 兰染色、细菌培养及药敏试验有助于病原 菌诊断及指导治疗。 3 3、 肺功能检查：一秒钟用力呼气肺活量 (FEV1)1 L, (FEV1)1 L,最大呼气流速(PEFR)100 L/min(PEFR)100 L/min。 29 4 4、脉血气分析: : PaO PaO2 260 mmHg,SaO60 mmHg,SaO2

17、2=90%,PaCO45 mmHg45 mmHg。 5 5、胸部X X线检查： 哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度 充气状态；在缓解期多无明显异常，如 并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎 性浸润阴影同时要注意肺不张, ,气胸或纵 膈气肿等并发症的有无。 6 6、特异性过敏原的补体试验： 患者血样加入过敏原后测定特异性IgE IgE ， 过敏性哮喘患者血清IgEIgE可较正常人高 2-6 2-6 倍。302 2 、大气道梗阻 多与异物吸入或癌肿致气管狭窄有关， 表现为突发或逐渐加重的呼吸困难； 呼吸困难以吸气费力为主，吸气相可伴有喘 鸣音，肺癌所致者可伴有咳痰带血； 呼吸困难持续加重，应用平喘药物不能使之 缓解； 胸部X X线、CTCT及纤维支气管镜检查有助于明确 诊断。 31（六）茶碱