PICC导管相关性血栓形成及处理

1、静脉解剖 外膜（1） 解剖： 最外的一层 弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用 包含血管，提供静脉自身营养静脉解剖 外膜（2 2）IV 相关因素：穿透这一层时有突破感“POP” - 对静脉的损伤静脉解剖 外膜（3 3）IV 成功因素：脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。止血带的应用1.不可扎得过紧，并及早松开止血带2.也可用血压袖带作止血带3.弹性、充盈良好的静脉可不用止血带解剖：静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分静脉解剖 中膜（1 1）静脉解剖 中膜（2 2）IV相关因素：致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功

2、能穿刺时感觉疼痛静脉解剖 中膜（3 3）IV成功的因素：外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛热敷舒张血流流速止血带结扎过长过度膨胀挛缩扎止血带进间应2分钟7/61静脉解剖 中膜（4 4）IV成功的因素：穿过这一层就能看到回血可能出现送管困难见回血后，压低穿刺角度，再进针0.2cm8/61静脉解剖 中膜（5 5）IV相关因素：9/61静脉解剖 内膜（1 1）解剖：最里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用10/61静脉解剖 内膜（2 2）解剖：在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣11/61静脉解剖 静脉瓣由静

3、脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣12/61不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉 1 - 95 ml/分肘部及上臂静脉 100 - 300ml/分锁骨下静脉1 - 1.5 L/分上腔静脉2 - 2.5 L/分13/61输液治疗的静脉 外周静脉 上肢静脉 下肢静脉 头皮静脉 中心静脉 锁骨下静脉 颈静脉14/61输液治疗的静脉 头皮静脉多用于小儿 下肢静脉成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的危险15/61输液治疗的静脉上肢静脉 指端静脉 手背静脉 前臂头静脉 贵要静脉 肘正中静脉 前臂正中静脉16/61血管的选择

4、-指端静脉 在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。仅适用于短期治疗。 由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液。 导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。 如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。 建议使用规格：24G17/61血管的选择手背静脉 可作为首选静脉进行穿刺。 应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。 导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎） 年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。 建议使用规格：22-24G18/61血管的选择前臂头静脉此部位为最佳静脉输液通路。此处的大静脉可

5、稀释高渗和刺激性药液。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。穿刺时静脉易滚动。建议使用规格：18-24G19/22血管的选择贵要静脉 多用于静脉取血 用于置入PICC 由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难 只用做静脉输液治疗的储备穿刺点 建议使用规格：18-24G20/22血管的选择肘正中静脉头静脉与贵要静脉的交通支一般用于临时或短期输液多用于静脉取血用于置入PICC手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉建议使用规格：18-24G21/22血管的选择前臂正中静脉头静脉与贵要静脉的交通支一般用于临时或短期输液多用于静脉取血用于置入PICC手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉建议

6、使用规格：18-24G导管相关性血栓形成及处理血栓形成的条件和过程PICC管置管患者血栓形成的原因深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）1846年 Virchow三大要素，100多年来一致认可血流郁滞，血管内皮损伤高凝状态 Neuer fall von todlicher Emboli der Neuer fall von todlicher Emboli der lung

7、enarterielungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8 导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度 血流缓慢 卧床不起，脱水，血管收缩 患者状态 凝血异常 疾病状态 静脉内膜损伤 药物的刺激性血栓形成的影响因素PICC管置管后血栓形成的常见部位和临床表现 手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。 左侧置管血栓形成后的处理通知医生血管B超抗凝治疗拨管或不拔（医嘱）抬高患肢nDVT诊断的“金标准” n经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显像。 n并发症n注射部位周围组织造影剂泄漏。n注射造影剂

8、时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏。静脉顺行造影 DVT的无创伤检查Duplex Scan检查的准确性与静脉造影相比Duplex Scan检查诊断DVT的准确性90% 一般治疗：抬高患肢，休息 拔管问题 药物选择：肝素、尿激酶、巴曲酶、辅助药物 华法林的使用 肺栓塞的预防血栓的预防 无菌操作 动作轻柔，避免反复穿刺 正确封管 肢体保暖 适当活动，避免肢体过度体位 对于高凝状态病人适当使用抗凝药物 及时发现 症状以利早期治疗血栓的转归及后遗症的处理 转归 滋长和繁衍 血栓溶解 几天 激发炎症反应 一周 机化再通 数周后 肝素： 作用快，时间短，随时调节剂量，通过抗凝血酶而增强对Xa镶嵌凝血酶的抑

9、制 静推 静滴 微泵 静推 7-10天 用前测生理值 6小时 24小时 23天测APTT 注意个体化 抗凝治疗 低分子肝素 对血小板功能和黏附性影响比肝素小，出血并发症少，不需要检测 主要用于预防和术后持续抗凝祛聚药 预防 不单独用于治疗， 可辅助使用以增强抗凝效果溶栓治疗 促进纤维蛋白活力 使纤维蛋白溶酶原转变为活性纤维蛋白溶酶 ，引起血栓内部崩解和表面溶解 链激酶、重组链激酶、尿激酶、重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）谢谢静脉解剖 外膜（2 2）IV 相关因素：穿透这一层时有突破感“POP” - 对静脉的损伤45/61静脉解剖 内膜（1 1）解剖：最里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用46/61不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉 1 - 95 ml/分肘部及上臂静脉 100 - 300ml/分锁骨下静脉1 - 1.5 L/分上腔静脉2 - 2.5 L/分47/61输液治疗的静脉 外周静脉 上肢静脉 下肢静脉 头皮静脉 中心静脉 锁骨下静脉 颈静脉48/61输液治疗的静脉上肢静脉 指端静脉 手背静脉 前臂头静脉 贵要静脉 肘正中静