脑梗死—脑血栓ppt课件

1、脑梗死脑血栓构成病例引见病例引见 患者王患者王，男，男，62岁。主因岁。主因“言语不清，左言语不清，左侧面部、肢体麻木无力侧面部、肢体麻木无力4小时入院。小时入院。 患者于患者于5月月8日上午无明显诱因出现一过性日上午无明显诱因出现一过性头晕非旋转性及黑朦，且言语不清，头晕非旋转性及黑朦，且言语不清，有左侧面部麻木，左口角流涎，四肢发凉，有左侧面部麻木，左口角流涎，四肢发凉，左上肢麻木、无力，左腿发沉。自觉恶心左上肢麻木、无力，左腿发沉。自觉恶心未呕吐未呕吐 ，无头痛、认识妨碍及大小便失禁。，无头痛、认识妨碍及大小便失禁。服丹参滴丸后，有所缓解。约服丹参滴丸后，有所缓解。约4小时后于我小时后于

2、我院急诊科就诊。院急诊科就诊。 急诊查头颅急诊查头颅MRI： DWI：右侧岛叶及额叶见片状高信号：右侧岛叶及额叶见片状高信号 平扫：双侧半卵圆中心区、侧脑室周围见平扫：双侧半卵圆中心区、侧脑室周围见半片状等或长半片状等或长T1、T2信号灶，大部边缘不信号灶，大部边缘不清，部分较清楚，中线构造居中，脑室、清，部分较清楚，中线构造居中，脑室、脑沟、脑池未见明显异常。脑沟、脑池未见明显异常。 影像诊断：急性脑堵塞，腔隙性脑堵塞，影像诊断：急性脑堵塞，腔隙性脑堵塞，脑白质脱髓鞘变性。脑白质脱髓鞘变性。DWI平扫 既往史既往史 *1973年左手食指因外伤致末端指节缺失。年左手食指因外伤致末端指节缺失。

3、*20年前患肺结核已治愈，因运用链霉素年前患肺结核已治愈，因运用链霉素致右耳听力下降。致右耳听力下降。 *10年前因脊髓型颈椎病行颈椎前路手术。年前因脊髓型颈椎病行颈椎前路手术。 *2年前发现高血压、糖尿病及血脂异常年前发现高血压、糖尿病及血脂异常详细不详不规律服用降压详细不详不规律服用降压0号，血压控号，血压控制不称心，但普通在制不称心，但普通在140/80mmHg。 *否认肝炎等病史。对阿莫西林过敏。否认肝炎等病史。对阿莫西林过敏。 个人史：出生并久居于北京。近期无疫区个人史：出生并久居于北京。近期无疫区疫水接触史。吸烟疫水接触史。吸烟40+年，年，20-30支支/天。饮天。饮酒酒30+年

4、，年，12瓶啤酒瓶啤酒/天。天。 婚育史：适龄结婚，育有婚育史：适龄结婚，育有2女女1子，妻子及子，妻子及儿女均体健。儿女均体健。 家族史：否认相关家族遗传病史。家族史：否认相关家族遗传病史。查体查体一、全身体格检查：一、全身体格检查： T:35.6C P：62次次/分分 R：20次次/分分 BP：160/90mmHg余无明显异常余无明显异常二、神经系统检查二、神经系统检查1.普通情况：神清，语利。了解力、定向力普通情况：神清，语利。了解力、定向力尚可，记忆力及计算力欠佳。头颅脊柱四尚可，记忆力及计算力欠佳。头颅脊柱四肢无明显异常。肢无明显异常。2.颅神经颅神经：双侧嗅觉粗测正常：双侧嗅觉粗测

5、正常：双侧视力正常，视野粗测正常，眼底未：双侧视力正常，视野粗测正常，眼底未窥入窥入，：双侧睑裂对称，无眼睑下垂，：双侧睑裂对称，无眼睑下垂，眼球各方向活动正常，无复视及眼震，眼球各方向活动正常，无复视及眼震， 双双侧瞳孔等大等圆，直径侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵，对光反射灵敏，调理反射，辐辏反射存在敏，调理反射，辐辏反射存在：双侧面部针刺觉根本对称，咬肌、颞肌：双侧面部针刺觉根本对称，咬肌、颞肌有力，张口下颌无偏斜，下颌反射有力，张口下颌无偏斜，下颌反射-，双侧角膜反射未测双侧角膜反射未测： 皱眉，闭眼有力，双侧额纹对称。示齿皱眉，闭眼有力，双侧额纹对称。示齿可见口角右歪，左侧鼻唇

6、沟浅。舌前可见口角右歪，左侧鼻唇沟浅。舌前23味觉正常味觉正常：听力粗测右侧下降、左侧正常，：听力粗测右侧下降、左侧正常，Rinne实验气导实验气导骨导，左侧时间变短，骨导，左侧时间变短，Weber实实验偏左。验偏左。，：无吞咽困难、饮水呛咳及言语不清，：无吞咽困难、饮水呛咳及言语不清，双侧软腭上抬可，悬雍垂居中，咽反射存双侧软腭上抬可，悬雍垂居中，咽反射存在，舌后在，舌后13味觉正常味觉正常：耸肩，转颈有力：耸肩，转颈有力：伸舌偏左：伸舌偏左3.运动：运动： *肌营养：四肢肌肉无明显肥大及萎缩，肌营养：四肢肌肉无明显肥大及萎缩， *肌张力：四肢肌张力根本正常肌张力：四肢肌张力根本正常 *肌力

7、：左受握力减弱肌力：左受握力减弱级，余肌力级，余肌力 *共济运动：双手指鼻实验正常，轮替实验共济运动：双手指鼻实验正常，轮替实验左手稍慢、右手正常，昂伯征未做。左手稍慢、右手正常，昂伯征未做。 *不自主运动：无舞蹈样动作，手足徐动。不自主运动：无舞蹈样动作，手足徐动。 *姿态及步态：卧床、未查。姿态及步态：卧床、未查。4.觉得：觉得： 深浅觉得及复合觉得未见明显异常深浅觉得及复合觉得未见明显异常5.反射：反射：*浅反射：腹壁反射存在浅反射：腹壁反射存在*深反射：肱二、三头肌肌腱反射深反射：肱二、三头肌肌腱反射+、膝、膝腱反射腱反射+，跟腱反射，跟腱反射+*病理反射：双上肢病理反射：双上肢Hof

8、fmann征征+、Rossolimo征征+、双足、双足Babinski征征+6.自主神经自主神经皮肤温度、湿度、颜色正常；指甲无松脆变皮肤温度、湿度、颜色正常；指甲无松脆变形；毛发正常；皮肤划痕征形；毛发正常；皮肤划痕征-无二便妨碍无二便妨碍7.脑膜刺激症脑膜刺激症颈软，无抵抗，布氏征颈软，无抵抗，布氏征-，克氏征，克氏征-病例特点病例特点定位诊断定位诊断定性诊断定性诊断鉴别诊断鉴别诊断诊疗方案诊疗方案病历特点病历特点1.老年男性，急性起病老年男性，急性起病2.言语不清，左侧面部、肢体麻木无力言语不清，左侧面部、肢体麻木无力4小时。小时。3. 20年前因运用链霉素致右耳听力下降。年前因运用链霉

9、素致右耳听力下降。10年前因年前因脊髓型颈椎病行颈椎前路手术。脊髓型颈椎病行颈椎前路手术。2年前发现高血压、年前发现高血压、糖尿病及血脂异常，血压控制不称心。糖尿病及血脂异常，血压控制不称心。4.神清，语利。皱眉，闭眼有力，双侧额纹对称，神清，语利。皱眉，闭眼有力，双侧额纹对称，示齿可见口角右歪，左侧鼻唇沟浅。伸舌偏左。示齿可见口角右歪，左侧鼻唇沟浅。伸舌偏左。5.头颅头颅MRI：右侧岛叶及额叶急性脑堵塞。：右侧岛叶及额叶急性脑堵塞。定位诊断定位诊断 左口角流涎。左口角流涎。 查体皱眉，闭眼有力，双查体皱眉，闭眼有力，双侧额纹对称，示齿可见口侧额纹对称，示齿可见口角右歪，左侧鼻唇沟浅。角右歪，

10、左侧鼻唇沟浅。 头颅头颅MRI：右侧岛叶及额：右侧岛叶及额叶急性脑堵塞。叶急性脑堵塞。伸舌偏左。伸舌偏左。头颅头颅MRI：右侧岛叶及额叶：右侧岛叶及额叶急性脑堵塞。急性脑堵塞。右侧中枢性面瘫右侧中枢性面瘫右侧中枢性舌瘫右侧中枢性舌瘫左上肢无力，左腿发沉。左手握力减弱，级。左上肢Hoffmann征+、Rossolimo征+、左足Babinski征+ 头颅MRI：右侧岛叶及额叶急性脑堵塞 右侧病理征-能够为原有脊髓型颈椎病所遗留？左侧面部麻木，左上肢左侧面部麻木，左上肢麻木暂时性麻木暂时性 右侧中央后回下部 水肿受压能够性大双手指鼻实验正常，轮替实验左手稍双手指鼻实验正常，轮替实验左手稍慢、右手正

11、常慢、右手正常更支持左手力更支持左手力量减弱量减弱右侧锥体束右侧锥体束 言语不清言语不清 运动性失语运动性失语 记忆力及计算力欠佳。记忆力及计算力欠佳。 结合头颅结合头颅MRI右侧额叶皮质右侧额叶皮质 右侧中枢性面舌瘫右侧中枢性面舌瘫 右侧锥体束右侧锥体束 右侧额叶皮质右侧额叶皮质 头颅头颅MRI：右侧岛叶及额：右侧岛叶及额叶急性脑堵塞叶急性脑堵塞右侧大脑中动脉右侧大脑中动脉 皮质支皮质支 20年前因运用链霉素致右年前因运用链霉素致右耳听力下降。耳听力下降。 听力粗测右侧下降、左侧听力粗测右侧下降、左侧正常。正常。 Rinne实验气导实验气导骨导，左骨导，左侧时间变短，侧时间变短，Weber实

12、验实验偏左。偏左。右侧神经性耳聋右侧神经性耳聋定性诊断 老年男性、急性起老年男性、急性起病、无明显诱因病、无明显诱因动脉粥样硬化、高动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、血血压、糖尿病、血脂异常脂异常言语不清，左侧面部、肢体言语不清，左侧面部、肢体麻木无力，无头痛、认识妨麻木无力，无头痛、认识妨碍及大小便失禁。碍及大小便失禁。吸烟吸烟40+40+年，年，20-3020-30支支/ /天。饮酒天。饮酒30+30+年，年，1212瓶啤酒瓶啤酒/ /天。天。DWI：右侧岛叶及额叶见片状高信号：右侧岛叶及额叶见片状高信号平扫：双侧半卵圆中心区、侧脑室周平扫：双侧半卵圆中心区、侧脑室周围见半片状等或长围见半片状

13、等或长T1、T2信号灶，信号灶，脑血管疾病脑血管疾病脑堵塞脑堵塞血栓构成血栓构成颈部血管彩超：颈部血管彩超：双侧颈动脉多发粥样硬化斑块不稳定斑块双侧颈动脉多发粥样硬化斑块不稳定斑块双侧颈内动脉起始处高度狭窄双侧颈内动脉起始处高度狭窄一过性头晕黑朦一过性头晕黑朦鉴别诊断 脑栓塞脑栓塞Cerebral embolism 类似点：类似点： 病症和体征取决于栓塞血管支配的区域的神病症和体征取决于栓塞血管支配的区域的神经功能；经功能； 影像学提示缺血灶。影像学提示缺血灶。 不同点：不同点： 起病更急：数秒至数分钟达顶峰，多无前驱起病更急：数秒至数分钟达顶峰，多无前驱病症；病症； 常可找到病因：如房颤、心

14、内膜炎、先心病常可找到病因：如房颤、心内膜炎、先心病等；等； 年龄跨度大：各年龄段的心脏疾病均为易患年龄跨度大：各年龄段的心脏疾病均为易患要素；要素；鉴别诊断 脑出血脑出血Cerebral hemorrhage 类似点：类似点： 老年发病多见，多有高血压、动脉粥样硬化病史老年发病多见，多有高血压、动脉粥样硬化病史 起病急骤，数分钟至数小时起病急骤，数分钟至数小时 不同点：不同点： 诱发要素：心情激动、过度劳累、猛烈运动等；诱发要素：心情激动、过度劳累、猛烈运动等； 病症：常有猛烈头痛、呕吐等颅内压增高病症，病症：常有猛烈头痛、呕吐等颅内压增高病症，认识妨碍重于脑堵塞；可有三偏症、共济失调等。认

15、识妨碍重于脑堵塞；可有三偏症、共济失调等。 查体：脑膜刺激征查体：脑膜刺激征+ 影像学：头部影像学：头部CT可见高密度影；可见高密度影； 脑脊液检查：压力高，血性，蛋白增高慎做脑脊液检查：压力高，血性，蛋白增高慎做鉴别诊断颅内占位性病变：颅内占位性病变：慢性病程慢性病程影像学改动影像学改动脑肿瘤脑肿瘤脑脓肿脑脓肿硬膜下血肿硬膜下血肿辅助检查 脑血管造影：DSA、MRA 经颅多普勒TCD 腰穿：留意穿刺呵斥的出血与血性脑脊液的鉴别。出血性脑堵塞 (hemorrhagic cerebral infarct,H I) 定义：指缺血性脑堵塞患者在堵塞区内发生继发性出血性改动。 发病率：国内临床报道占脑

16、梗死的18% 42% 分型：出血形状分型 病理分型脑深部血肿型不规那么出血型梗死区外围出血型毛细血管型出血小动脉型出血HI发活力制 闭塞血管重新恢复血流再灌注，导致动脉破裂出血。 侧支循环的构成： 病程第2 周, 水肿衰退, 侧支循环开放, 坏死的毛细血管破裂引起出血。 大面积梗死后严重脑水肿易使梗死灶边缘和皮层的静脉受压, 呵斥血液淤滞。 高血糖：高血糖时梗死部分酸中毒使血管内皮受损, 毛细血管破裂而出血。 高血压：相对高的血压能使堵塞灶周围血管内压力增高, 导致缺血性损伤的血管破裂出血。诊断与治疗 在脑梗死患者治疗中出现头痛、呕吐、认识妨碍等或原有病症加重 CT 检查或复查： 与原有的闭塞

17、血管供血区一致的扇形、楔形、椭圆形或不规那么低密度堵塞区内不均匀的点状、斑片状高密度出血影 治疗：首先要停顿抗凝、降纤、剧烈的脑血管扩张剂和扩容及血液稀释治疗。视病情给予脱水、减轻脑水肿, 脑维护和全身支持, 对症治疗等。卒中单元卒中单元溶栓治疗溶栓治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗最有效的方法是卒中单元最有效的方法是卒中单元治疗治疗1 1卒中单元卒中单元 一个专门治疗卒中的小组，包括神经科医一个专门治疗卒中的小组，包括神经科医师，康复科医师，心脏科医师，心思医生，师，康复科医师，心脏科医师，心思医生，护师等。他们共同研讨治疗方案，设立卒护师等。他们共同研讨治疗方案，设立卒中病房中病

18、房 卒中治疗要因人而异，根据就诊时间、病卒中治疗要因人而异，根据就诊时间、病情轻重、年龄、有无合并症等要素综合思情轻重、年龄、有无合并症等要素综合思索治疗方案索治疗方案卒中单元特点卒中单元特点 针对住院的卒中病人针对住院的卒中病人 一种病房管理系统一种病房管理系统 一种多元医疗方式一种多元医疗方式 病人接受药物治疗、康复治疗和安康教育病人接受药物治疗、康复治疗和安康教育 把病人的功能预后以及病人和家属的称心度作把病人的功能预后以及病人和家属的称心度作为重要的临床目的为重要的临床目的卒中单元根本类型卒中单元根本类型急性卒中单元：收治急性期的病人急性卒中单元：收治急性期的病人111周的病人，强调康

19、周的病人，强调康复复, ,病人住院数周，甚至数月病人住院数周，甚至数月结合卒中单元完善卒中单元：具有双重功结合卒中单元完善卒中单元：具有双重功能，收治急性期病人，但住院数周，也可至数能，收治急性期病人，但住院数周，也可至数月月挪动卒中单元挪动卒中小组：无固定病房挪动卒中单元挪动卒中小组：无固定病房及固定护理队伍，由多学科医疗小组进展查房及固定护理队伍，由多学科医疗小组进展查房和制定医疗方案和制定医疗方案2 2溶栓治疗溶栓治疗缺血半暗带缺血半暗带脑缺血中心部位与正常部位之间存在的脑缺血中心部位与正常部位之间存在的半缺血半缺氧的区域半缺血半缺氧的区域脑缺血半暗带区的细胞仍能存活，因此脑缺血半暗带区

20、的细胞仍能存活，因此存在再灌注时间窗，抢救缺血半暗带，存在再灌注时间窗，抢救缺血半暗带，减轻再灌注损伤是治疗的关键减轻再灌注损伤是治疗的关键超早超早期治疗期治疗溶栓治疗多在发病溶栓治疗多在发病6 6小时内小时内3 3抗凝治疗抗凝治疗 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素防止病情进展，防止血栓再构成防止病情进展，防止血栓再构成4 4抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林等阿司匹林等运用过程中要留意监测血小板运用过程中要留意监测血小板功能，留意出血不良反响功能，留意出血不良反响其他治疗其他治疗控制血压控制血压急性期不急于降低血压；急性期不急于降低血压；Bp200/100mmHgBp200/100mmHg，应采取慎重、缓和的降压措施，血压降低不应采取慎重、缓和